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Tratamiento farmacológico de las infecciones urinarias en pacientes adultos
Pharmacological treatment of urinary tract infections in adult patients
Jackeline Maribi Quishpe Ayala1, Jairo Isaac Cueva Naranjo2, Roberto Eduardo Aguirre
Fernández 3.
1 Estudiante de Medicina, Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador, https://orcid.org/0000-0003-3723-
1323 jackelinequishpe15@gmail.com
2 Estudiante de Medicina, Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador, https://orcid.org/0009-0003-8529-
7615 cisaac2000@gmail.com
3 Doctor En Ciencias Médicas. PhD, Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador, https://orcid.org/0000-
0001-5289-6687 reaguirre@utmachala.edu.ec
Resumen
Las infecciones del tracto urinario (ITU), si no son tratadas adecuadamente, constituyen un hecho
alarmante para los sistemas de salud, debido al alto índice de morbimortalidad que provocan.
Objetivo: Identificar el tratamiento farmacológico actualizado según la localización, sexo y
principal agente etiológico, contribuyendo con opciones terapéuticas adecuadas que disminuyan
la prevalencia, costos adicionales, complicaciones y hospitalizaciones mediante la recomendación
de antibióticos apropiados, en relación a la tasa de resistencia bacteriana. Metodología: Se realizó
un estudio descriptivo transversal no experimental, con enfoque cuali-cuantitativo, conformándose
una revisión bibliográfica a través del uso de bases de datos PUBMED, LILACS y Cochrane
Library desde el 2016, considerando artículos en español, inglés y alemán de pacientes adultos de
diferentes zonas geográficas. Se utilizó el operador booleano “y” basados en las palabras claves
por separado con infección del tracto urinario. Resultados: Del total de artículos se compararon 14
estudios según las tasas de resistencia, se logró identificar el mejor tratamiento para cada tipo de
ITU, y se describieron nuevas opciones terapéuticas potenciales para casos complicados.
Conclusiones: Se demostró elevadas tasas de resistencia a la cefalexina, ampicilina y amoxicilina
de diversos estudios, por eso se recomienda evitar estos antibióticos. TMP-SMX y
fluoroquinolonas se pueden utilizar en dependencia a la tasa de resistencia. Se aconseja usar
prudentemente los “antibióticos olvidados”, los nuevos inhibidores de betalactamasas y dar
seguimiento a la gepotidacina desarrollada en los últimos 20 años y que está próxima a ser
aprobada por la FDA.
Palabras clave: Infecciones urinarias, Etiología, Microbiología, Mortalidad, Tratamiento
farmacológico.
Abstract
Urinary tract infections (UTIs), if not appropriately treated, represent an alarming concern for
healthcare systems due to the high morbidity and mortality rates they cause. Objective: To identify
the updated pharmacological treatment based on location, gender, and principal etiological agent,
contributing with appropriate therapeutic options that decrease the prevalence, additional costs,
complications, and hospitalizations by recommending suitable antibiotics, considering the
bacterial resistance rate. Methodology: A non-experimental cross-sectional descriptive study was
conducted with a qualitative-quantitative approach, comprising a literature review using
PUBMED, LILACS, and Cochrane Library databases 2016, considering articles in Spanish,
English, and German with adult patients from different geographical areas. The Boolean operator
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"and" was used based on separate keywords related to urinary tract infections. Results: Out of the
total articles, 14 studies were compared according to resistance rates, enabling the identification
of the best treatment for each type of UTI and describing new potential therapeutic options for
complicated cases. Conclusions: High resistance rates to cephalexin, ampicillin, and amoxicillin
were demonstrated across various studies; hence, avoiding these antibiotics is recommended.
TMP-SMX and fluoroquinolones can be used depending on the resistance rate. Prudent use of
"forgotten antibiotics," new beta-lactamase inhibitors, and monitoring of gepotidacin developed in
the last 20 years, soon to be approved by the FDA, are advised.
Keywords: Urinary infections, Etiology, Microbiology, Mortality, Pharmacological treatment.
Introducción
Las infecciones del tracto urinario, conocidas como ITUs, se ubican entre las enfermedades
infecciosas de más prevalencia tanto a nivel local y global (Öztürk & Murt, 2020). Son infecciones
donde existe el crecimiento y colonización de microorganismos uropatógenos, especialmente
Gram negativos como E. Coli, que invaden las células epiteliales del tracto urinario; lo que resulta
en inflamación de las diferentes estructuras de dicho sistema (Xue et al., 2021). En el año 2019,
este uropatógeno fue reconocido como la segunda causa más común en términos de prevalencia
de mortalidad debido a patologías asociadas a baterías a nivel mundial (Watkins et al., 2023).
El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), indica que
representan 13.000 muertes anuales, con una tasa de mortalidad del 2,3 % (Kumar & Das, 2017).
Afectan alrededor de 150 millones de personas anualmente, generando una alta demanda en la
prescripción de antibióticos (Solís et al., 2022), donde aproximadamente el 15% de antibacterianos
recetados son para el tratamiento de las ITUs en Estados Unidos y países europeos. Esta es una
gran problemática para los sistemas de salud por el índice elevado de resistencia antimicrobiana
(RAM) que acarrea un alto costo en el presupuesto sanitario (Öztürk & Murt, 2020; Medina &
Castillo-Pino, 2019).
En Ecuador, en el ámbito de la atención médica primaria, el diagnóstico de los tipos de ITUs se
enfoca fundamentalmente en el cuadro clínico relegando el diagnóstico etiológico para casos
específicos y seleccionados (Serafín et al., 2020), generando resistencia bacteriana, ya sea por el
uso indebido de medicamentos por automedicación o por selección inadecuada del fármaco a
utilizar por el personal facultativo, lo que conduce a recidivas, complicaciones y gastos adicionales
para controlar y erradicar la enfermedad (Mortazavi-Tabatabaei et al., 2019).
Una clasificación completa y útil de las ITUs es la basada en la recopilación de criterios
establecidos por la Sección Europea de Infecciones en Urología (ESIU), la Asociación Europea
Urológica, en colaboración con la Consulta Internacional sobre Enfermedades Urológicas (ICUD)
y otras asociaciones que, por consenso, las clasifican (Figura I) según parámetros clínicos,
resultados de laboratorio y la presencia de factores de riesgo (Smelov et al., 2016).
Previo al abordaje del tratamiento empírico, se realizará la toma de muestra para el diagnóstico
etiológico, cumpliendo así el Gold standard: el urocultivo cuantitativo, cuyos resultados definirían
el tratamiento definitivo (Kaur & Kaur, 2021; Meriño et al., 2021). El antibiograma evaluará la
resistencia o sensibilidad de la bacteria a los principales grupos de antibióticos (Kaur & Kaur,
2021; Mortazavi-Tabatabaei et al., 2019). Por el aumento de la resistencia en las ITUs, es
recomendable realizar el urocultivo incluso en los casos no complicados, permitiendo además
diferenciar el espectro de infección, es decir, si son recurrentes o reinfecciones (Bono et al., 2022).
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La selección del antibiótico empírico se guiará por el patrón de susceptibilidad a nivel local,
descartando antibióticos que reflejen un porcentaje mayor o igual del 10 a 15% de resistencia, por
lo que se recomienda, al prescribir una receta médica, conocer las susceptibilidades de los
medicamentos de su zona geográfica (Piñeiro et al., 2019).
Los uropatógenos más frecuentes son bacterias Gram negativas pertenecientes a la familia
Enterobacteriaceae. La más común es la Escherichia coli (más del 81% de casos), seguida por
Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, y Pseudomona spp, cuya relevancia clínica se
asocia a infecciones nosocomiales (Bono et al., 2022; Mortazavi-Tabatabaei et al., 2019; Serafín
et al., 2020). Estos patógenos son capaces de producir enzimas denominadas betalactamasas de
espectro extendido (BLEE) y carbapenemasas, que les otorgan resistencia contra antibióticos del
grupo betalactámico y carbapenémicos (Serafín et al., 2020). Cada país presenta su tasa de
resistencia para E. Coli. Sin embargo, si esta tasa supera el 50%, es recomendable optar por otro
antimicrobiano (Bono et al., 2022).
Las betalactamasas inactivan por hidrolisis los medicamentos betalactámicos, impidiendo su
mecanismo de acción (Nagshetty et al., 2021). Para contrarrestar la actividad de estas enzimas se
han creado algunos inhibidores como: ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam; sin embargo,
en los últimos años, han surgido cepas bacterianas resistentes a estos inhibidores (Acevedo et al.,
2021). En la actualidad, se han aprobado nuevos inhibidores por parte de la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) como son: avibactam (combinado con ceftazidima),
vaborbactam (combinado con meropenem) y el relebactam (combinado con imipenem) que
inhiben betalactamasas pertenecientes a las clases A, C y D de Ambler (Gaibani et al., 2022). No
obstante, en la clase B están las metalobetalactamasas (MBL) que representan un reto a futuro, ya
que paulatinamente se están propagando con gran velocidad (sobre todo en Asia). En la actualidad
la FDA no ha aprobado el uso de algún inhibidor para este tipo de enzima, puesto que los
medicamentos sugeridos no han alcanzado la fase clínica, debido a factores como el bajo espectro,
toxicidad o especificidad (Acevedo et al., 2021; Nagshetty et al., 2021).
Los “antibióticos olvidados” como: pivmecillinam, nitrofurantoina y fosfomicina, aún son
efectivos para combatir microorganismos productores BLEE, por lo que se podrían indicar en
casos de ITU no complicada (Raja, 2019).
Dependiendo de la presentación clínica existen diversos espectros de tratamiento, vías de
administración farmacológica y, por ende, de su duración (Quevedo & Pachay, 2022). En el
tratamiento farmacológico de ITUs altas no complicada, los antibióticos de elección son las
fluoroquinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino) y trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX)
por vía oral, pero si hay riesgo de resistencia se administra, adicionalmente, ceftriaxona o
gentamicina en dosis única diaria parenteral. La duración del tratamiento es de 7 a 14 días,
dependiendo de la evolución (Herness et al., 2020; Ternes & Wagenlehner, 2020).
Las pielonefritis complicadas ocurren en el embarazo, en inmunocomprometidos o en pacientes
que predisponen factores de complicación; la mejor opción es el tratamiento hospitalario y por vía
parenteral (Bettcher et al., 2021). La presencia o no de sepsis, alto riesgo de infección con
organismos multirresistentes productores de BLEE tienen como opción antibiótica: ertapenem,
meropenem/vaborbactam, piperacilina/tazobactam, ceftazidima/avibactam, plazomicina. En caso
de no presentar dichos factores tendrán como terapéutica: cefepime, ceftriaxona,
fluoroquinolonas, gentamicina, piperacilina/tazobactam (Herness et al., 2020). Varios autores
consideran a todas las pielonefritis como ITUs complicadas, por lo que sugieren tratarlas como tal
(Marco & Nieto, 2019).
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En las ITUs bajas está la cistitis no complicada cuyos antibióticos de primera elección son la
fosfomicina trometamol, nitroxolina, nitrofurantoína, pivmecillinam o trimetropim (Ternes &
Wagenlehner, 2020). Sin embargo, en presencia de cistitis recurrente el tratamiento estará
precedido de un urocultivo para poder así dar un tratamiento más dirigido y tratamiento
profiláctico para futuros episodios con cotrimoxazol, nitrofurantoína o cefalexina, en dosis única
postcoital, y adicional trimetoprima o fosfomicina trometamol como opciones para prevención a
largo plazo (Ternes & Wagenlehner, 2020); además existe evidencia acerca de la implementación
de antibióticos intravesicales donde la gentamicina es el antibiótico con más eficacia para tratar
esta condición (Pietropaolo et al., 2018). En el caso de una cistitis complicada (excepto en
embarazo), el manejo de primera línea es la nitrofurantoína, TMP/SMX, cefalexina, fosfomicina
de manera parenteral (Bettcher et al., 2021; Bonkat et al., 2023).
Otra ITU es la uretritis, que se clasifica en gonocócica y no gonocócica. En la gonocócica el
tratamiento consiste en ceftriaxona intramuscular o intravenosa más azitromicina vía oral. En caso
de alergia a esta última se la puede reemplazar por doxiciclina. En la no gonocócica hay dos
opciones de antibióticos: doxiciclina o azitromicina (Bonkat et al., 2023).
Las ITUs en el hombre son consideradas como ITUs complicadas (Ternes & Wagenlehner,
2020); en la prostatitis los antibióticos de elección son fluoroquinolonas (debido a su alta
penetrancia en el tejido prostático) o cefalosporinas de tercera-cuarta generación combinados con
aminoglucósidos. La vía parenteral es inicial y tras mejoría clínica o por resultados del
antibiograma se cambia a vía oral; el tratamiento puede durar entre 2 y 4 semanas según la
gravedad de la infección (Marcon et al., 2017) . En la orquitis o epididimitis el manejo inicial es
con levofloxacino y si se detecta clamidia se cambia a doxiciclina, el tratamiento debe involucrar
a la pareja del paciente y tiene una duración de al menos 2 semanas (Bono et al., 2022; Marcon et
al., 2017)
En las ITUs inespecíficas asociadas a infecciones nosocomiales o a catéteres, el principal agente
causal es Pseudomona aeruginosa. Por ello el tratamiento a usarse sería ceftazidima, cefepime,
piperacilina/tazobactam, imipenem/cilastatina o meropenem (Ternes & Wagenlehner, 2020). Se
recomienda que el tratamiento dure entre 7 y 14 días (Bonkat et al., 2023).
Las ITUs según la severidad de los síntomas no cuentan con un sistema de puntuación validado
por lo que no serán descritas (Smelov et al., 2016). La bacteriuria asintomática no se considera una
ITU debido a la ausencia de sintomatología, y, consecuentemente, no requiere de tratamiento,
excepto en: mujeres gestantes, inmunodeprimidos, pacientes trasplantados o sometidos a
procedimientos urológicos quirúrgicos, cuyo tratamiento se recomienda sea por 3 días, y de
preferencia son betalactámicos como: ampicilinas, cefalosporinas, además de fosfomicina.
Una situación especial son las mujeres gestantes. Existen estudios controversiales en el manejo
de esta población, indicándose evitar el uso de nitrofurantoína (categoría B según la FDA) en el
primer trimestre de gestación debido al riesgo de anomalías congénitas y partir de la semana 37
hasta el final del parto debido al alto riesgo de desarrollar ictericia neonatal, kernicterus o anemia
hemolítica a causa de la deficiencia congénita de la enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
Otro fármaco de situación similar es TMP/SMX (Categoría C) evitarlo durante el primer trimestre
por estar asociado a defectos congénitos relacionados al folato, e hiperbilirrubinemia
(Bono et al., 2022; Habak & Griggs, Jr, 2022; Párraga & Parrales, 2022; Ternes & Wagenlehner,
2020).
El tratamiento de la cistitis durante el embarazo es similar a la bacteriuria asintomática (Bonkat
et al., 2023). La pielonefritis se trata con antibióticos intravenosos y los recomendados son:
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cefalosporinas de segunda y tercera generación, aminoglucósido, carbapenémicos,
monobactámicos, y penicilinas de amplio espectro. En general, durante el embarazo las
fluoroquinolonas no son antibióticos de primera línea por sus efectos teratogénicos, a pesar de ello,
se los indica en caso de recurrencia o resistencia y por un periodo corto, debido a que no hay
evidencia de compromiso fetal (Habak & Griggs, 2022).
Es oportuno contribuir con los sistemas de salud brindando opciones terapéuticas adecuadas
que disminuyan la prevalencia, gastos adicionales como en caso de recidiva, complicaciones y
hospitalizaciones, mediante la prescripción de antibióticos más apropiados en relación a la tasa de
resistencia bacteriana. El tratamiento farmacológico desempeña el papel crucial en el manejo de
las ITUs. En este contexto expuesto, se tiene como objetivo identificar el tratamiento
farmacológico actualizado en las infecciones urinarias respecto a su localización, sexo, y principal
agente etiológico, que contribuyan al mejor conocimiento del tema en el apoyo de la disminución
de morbilidad y mortalidad de esta entidad nosológica.
Metodología
Esta investigación se abordó mediante un estudio descriptivo transversal no experimental, con
enfoque cuali-cuantitativo, señalando los principales tratamientos farmacológico para los
diferentes tipos de infecciones urinarias preseleccionadas. Previa a la revisión bibliográfica se
buscaron palabras claves provenientes de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), cuya
finalidad fue facilitar la búsqueda de artículos relevantes y relacionados con la temática principal,
además se requirió el uso de operadores booleanos como “and” en complemento con las palabras
claves por separado para una relevante pesquisa investigativa.
En este sentido, se seleccionaron 30 artículos de tipo revisión sistémica y/o bibliográfica,
revisiones narrativas, estudios de índole retrospectivos, descriptivos, experimentales, metaanálisis
y guías prácticas clínicas, en diferentes países, utilizando distintas bases de datos electrónicas
como: Pubmed, LILACS, Elsevier, Science Direct, Cochrane Library en un periodo que parte del
año 2016.
Posteriormente, se llevó a cabo la selección de artículos utilizando los siguientes criterios:
estudios de diferentes regiones geográficas del mundo, con enfoque en pacientes adultos e
información acerca de epidemiologia, tratamiento farmacológico y tasas de resistencia. Entre los
artículos encontrados se detallan: 2 en alemán, 9 en español y 19 inglés, que le dan salida a las
palabras clave definidas anteriormente. De estos artículos, fueron seleccionados los elementos
sustanciales que tienen relación con el tratamiento, y a continuación se realizan comentarios y
análisis científico por parte de los autores para tener una visión integradora a través de una
concepción holística configuracional.
Resultados y Discusión
La amplia recopilación de información permite organizar los resultados según los elementos
planteados en el estado del arte, agrupando la información en tres secciones: definiciones,
etiología, y, el eje principal referido a la resistencia y tratamiento médico a recomendar, además
de nuevas alternativas, con parámetros necesarios que sirven para responder la problemática de
estudio planteada.
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Figura 1. Esquema de clasificación de las infecciones del tracto urinario según parámetros clínicos y factores de riesgo.
1Las ITUs se clasifican de acuerdo a cuadro sintomatológico que presenta el paciente, desde el espectro de presentación
como el patrón de aparición de la infección. a La presentación clínica varía en función de la estructura anatómica
afectada y los síntomas que manifieste el paciente en relación a ello. bLa especificidad de los síntomas refiere al cuadro
clínico según la localización donde colonicen las bacterias; y por inespecífico a la sintomatología que se presenta
asociada a un factor externo. c Clasificación referente a la intensidad o grado de molestia de la sintomatología
expresada. d Analiza cómo se desarrolla o propaga una infección, y si esta a su vez es causada por el mismo agente
etiológico o ha sido otro microorganismo el implicado. 2 Los factores de riesgo destacan elementos o situaciones que
aumentan la probabilidad de desarrollar la enfermedad, siendo así: el e género, puesto que es más frecuente las ITUs
en mujeres por la anatomía propia; f Comorbilidades que predisponen a ciertos pacientes a mayor severidad y/o
complicaciones en el curso de una ITU; g bacteriuria asintomática con mayor susceptibilidad de afectar a mujeres
gestantes. Fuente: Elaboración propia de los autores (2023) a partir de la información obtenido de Improved
Classification of Urinary Tract Infection: Future Considerations publicada por (Smelov et al., 2016).
Definición
Las ITU se definen como la colonización bacteriana del tracto urinario, dependiendo de su
localización. La mayoría coincide que se dividen en cistitis y pielonefritis (Bettcher et al., 2021;
Kumar & Das, 2017; Marcon et al., 2017); aunque también pueden ser incluidas la urosepsis o
shock uroseptico como indican (Kaur & Kaur, 2021; Medina & Castillo-Pino, 2019).
La ITU se diagnostica mediante un urocultivo que demuestra hallazgos de bacterias mayor a
100,000 UFC/ml, y dependiendo de la presencia o no de sintomatología se puede clasificar en
bacteriuria sintomática (fiebre ≥ 38 °C, tenesmo, dolor suprapúbico, polaquiuria o disuria) y
asintomática (Meriño et al., 2021). Consecuente a esto, hay autores que consideran a la bacteriuria
asintomática como una ITU (Medina & Castillo-Pino, 2019; Meriño et al., 2021; Quevedo &
Pachay, 2022) mientras que otros claramente señalan que esta entidad por sí sola no debe ser
considerada como tal (Bono et al., 2022).
En los hombres, el término ITU abarca también la prostatitis, epididimitis, orquitis y epidídimo-
orquitis ya sean agudas o crónicas, siendo todas de naturaleza bacteriana (Bettcher et al., 2021);
otras formas de clasificación son las ITUs complicadas que ocurren en pacientes con
anormalidades estructurales, con comorbilidades, estado inmunocomprometido o embarazo y las
no complicadas, que no presentan factores de riesgo para la vida del paciente, excepto la infección
por sí misma (Bono et al., 2022).
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Agente causal
El agente principal de las ITUs es la bacteria Escherichia coli con una prevalencia del 60-90%
en ITUs complicadas y no complicadas (Öztürk & Murt, 2020; Piñeiro et al., 2019; Serafín et al.,
2020; Solís et al., 2022). La incidencia de la E. coli es similar en diferentes partes del mundo, lo
cual sugiere que este microorganismo está implicado a nivel mundial como se demuestra en el
metaanálisis realizado por Mortazavi-Tabatabaei et al. (2019). Actualmente la situación de este
patógeno se encuentra en estado crítico por el aumento de cepas betalactamasas
multidrogoresistentes (Nagshetty et al., 2021). Por otro lado, la familia de enterobacterias (Proteus,
Klebsiella, Pseudomona), los Enterococos y Staphylococcus se asocian a infecciones urinarias de
tipo recurrente o en individuos que presentan factores de complicación, en especial
microorganismos como Cándida spp. en pacientes diabéticos, aumentando el índice de
comorbilidades y muerte como señalan algunos autores Quevedo & Pachay (2022) y Medina &
Castillo-Pino, (2019).
Existe cierta discrepancia por identificar al segundo microorganismo más frecuente de ITU,
debido a que países de Medio Oriente destacan a la bacteria Klebsiella como segundo agente
causal, mientras que en Europa y Corea del Sur se indica que el género Enterobacteria lo es y en
Francia se consideran a los cocos Grampositivos en segundo puesto como detalla Mortazavi-
Tabatabaei et al. (2019).
Cabe recalcar que la prevalencia precisa de casos de ITUs no es muy factible debido a que son
consideradas como infecciones no obligatoriamente reportadas, pese a ello en la actualidad E. Coli
continúa siendo la primera causa nosológica de ITUs a pesar de su modificación en la
susceptibilidad terapéutica; tiene una diferencia evolutiva de presentar mayor grado de virulencia
que conlleva a la necesidad de tratarlas con esquemas antibióticos más potentes, o de requerir altas
dosis o el uso de tratamientos alternativos como medicamentos intravesicales (Öztürk & Murt,
2020; Pietropaolo et al., 2018).
Resistencia y tratamiento
Tener conocimiento sobre el patrón de resistencia que presenta algún microorganismo en
relación con su localidad geográfica (ver tabla 1), permite al profesional de salud elegir el
tratamiento más efectivo individual o combinado para controlar y erradicar de la enfermedad
(Raja, 2019).
El manejo empírico debe ser guiado según la susceptibilidad que presente la bacteria para una
adecuada adherencia del tratamiento. Se deben tomar en cuenta ciertas pautas como: evitar
antimicrobianos si su tasa de resistencia según su zona geográfica es mayor del 10% o 15%, de
forma general, o es mayor del 10% en pielonefritis o 20% en cistitis (Marcon et al., 2017; Piñeiro
et al., 2019). Sin embargo, otro autor señala que las tasas de resistencia de E. coli frente a algunos
fármacos han cambiado drásticamente, por ello recomienda elegir otro antibiótico si el agente
causal presenta más del 50% de resistencia como lo indica (Bono et al., 2022).
Cabe destacar que, se considera emplear la “terapia de minidosis”, que consiste en 3 días de
tratamiento cuyo esquema presenta excelentes tasas de curación, un claro ejemplo es
Trimetoprima/sulfametoxazol, recalcando que esta terapia se descontinúa o evita en caso de
presentarse resistencia bacteriana mayor del 20% (Bono et al., 2022). Otra pauta es si se sospecha
que un antibiótico oral tiene una tasa de resistencia mayor del 10%, es necesario agregar por vía
parenteral una dosis única de antimicrobiano de amplio espectro y de acción prolongada como:
ertapenem, ceftriaxona, aminoglucósidos y posteriormente continuar con pauta por vía oral hasta
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obtener los resultados del perfil de susceptibilidad y comprobar o adaptar al antibiótico más
sensible (Herness et al., 2020).
Tabla 1.
Comparación de las tasas de resistencia de E. Coli según diversos estudios.
Autor
Metodología de
estudio
Año
País
Tasa de resistencia
Medicamento
%
(Acevedo et
al., 2021)
Revisión
bibliográfica
2021
USA
Ceftazidima-avibactam
15%
(Bettcher et
al., 2021)
Revisión
narrativa
2021
USA
TMP-SMX
Nitrofurantoina
>30%
<5%
(Carriel &
Ortiz, 2021)
Descriptiva de
diseño
documental
2021
Colombia
Ampicilina
Ácido nalidíxico
TMP-SMX
Ciprofloxacino
61%
48%
48%
42%
2021
Brasil
TMP-SMX
Cefalotina
Ácido nalidíxico
Nitrofurantoina
46,9%
46,7%
27,6%
22,3%
2021
Ecuador
(Quito)
Ampicilina
Ácido nalidíxico
TMP-SMX
Ciprofloxacina
Nitrofurantoína
Gentamicina
Amikacina
78.1
74,3%
57,6%
56,8%
20,6%
19,4%
3,6%
2019-
2020
Ecuador
(Santa
Elena)
Cefalotina
Cefepime
Gentamicina
Ácido nalidíxico
Ampicilina
Ciprofloxacina
TMP-SMX
Amoxicilina/Ác. clavulánico
Nitrofurantoína
Meropenem
100%
100%
100%
81,2 %
79,9%
72,6%
61,5%
38,5%
5,1%
0.0%
(Kaur &
Kaur, 2021)
Revisión
narrativa y de
alcance
2020
USA
Ampicilina
Cotrimazol
Cefalotina
Ciprofloxacino
39%
18.6%
16%
3,7%
2020
India
Ampicilina
Norfloxacina
Cotrimoxazol
Nitrofurantoina
98%
94%
79%
14,7%
(Marcon et
al., 2017)
Revisión
narrativa
2017
Alemania
Amoxicilina/Ác. clavulánico
Cotrimazol
56%
20-26%
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Ciprofloxacino
Fosfomicina
Nitrofurantoina
2-15%
4,6%
1,3-4,6%
(Meriño et
al., 2021)
Revisión
bibliográfica
2021
Chile
Ampicilina
Ciprofloxacino
Nitrofurantoina
Gentamicina
Ceftriaxona
45%
12%
< 5%
< 5%
< 5%
(Öztürk &
Murt, 2020)
Revisión
bibliográfica
2020
Global
Ampicilina
TMP-SMX
Ácido nalidíxico
Amoxicilina/Ác. clavulánico
Cefuroxima
Ciprofloxacino
Fosfomicina
21-63,4%
14- 45,4 %
6,3–32,6 %
1,2-9,6%
1-5,4%
0,5-12,9%
0-2,9%
(Párraga &
Parrales,
2022)
Revisión
sistemática
2020
Costa Rica
Cefalexina
Nitrofurantoína
Amoxicilina
93,1%
3%
8%
2017
El
Salvador
Amoxicilina
TMP-SMX
58,62%
25%
2021
Colombia
Nitrofurantoína
<15%
2019
España
Ampicilina
Nitrofurantoína
60%
8-50%
2021
México
Cefalexina
Fosfomicina
92%
8-50%
2021
EEUU
Nitrofurantoína
9%
2021
México
Amoxicilina
Nitrofurantoína
20-30%
<17%
2022
España
Nitrofurantoína
Amoxicilina
<15%
10%
2021
Chile
Fosfomicina
Nitrofurantoína
19%
10%
(Piñeiro et
al., 2019)
Revisión
bibliográfica
2019
España
Amoxicilina
Ampicilina
Cotrimoxazol
Cefalosporinas de 1G
Amoxicilina/Ác. clavulánico
>60%
>60%
20-40%
>15%
>15%
(Raja, 2019)
Estudio
retrospectivo
2019
Inglaterra
TMP-SMX
Ciprofloxacino
78%
62%
(Mortazavi-
Tabatabaei
et al., 2019)
Metaanálisis
2019
Global
Ampicilina
Amoxicilina
Tetraciclina
TMP/SMX
Cefalexina
Cefalotina
86%
76%
71%
64%
61%
60%
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Cefalozina
Cefixima
Ácido nalidíxico
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Gentamicina
Ciprofloxacino
Cloranfenicol
Amikacina
Nitrofurantoina
Imipenem
48%
45%
43%
42%
40%
35%
32%
28%
28%
21%
18%
14%
(Serafín et
al., 2020)
Estudio
experimental
2020
Ecuador
(Machala)
Cefoxitina
Ampicilina
Piperacilina/Tazobactam
Ertapenem
Cefuroxima
TMP-SMX
Ciprofloxacino
Ceftriaxona
Nitrofurantoína
Fosfomicina
Amikacina
99,8%
99,4%
99,3%
97,1%
96,6%
96,1%
95,6%
92%
90,6%
86,5%
85,2%
(Smelov et
al., 2016)
Revisión
bibliográfica
2016
Europa
Carbapenem
5,1%
(Solís et al.,
2022)
Estudio
descriptivo,
observacional y
retrospectivo.
2022
Ecuador
Ampicilina
TMP-SMX
Tetraciclina
Quinolonas
Cefazolina
Amoxicilina/Ác. clavulánico
Amikacina
68,80%
52,3%
52,1%
42,6%
19,9%
12,9%
0,50%
Fuente: Elaboración propia de los autores (2023).
Observando la gran variabilidad en los porcentajes de resistencia encontrados a nivel mundial
y en el Ecuador, se pone de manifiesto la magnitud que representa esta estadística en la repercusión
de los sistemas de salud y en la atención sanitaria, siendo un gran reto para el futuro. Es así que el
“Reporte global sobre la vigilancia de la resistencia antimicrobiana” elaborado por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) aproxima que para el año 2050, el aumento constante de resistencia
antibiótica conducirá a 10 millones de muertes por año, acarreando con ello un peligro para el
gasto médico y sanitario de los países por el alto índice de morbimortalidad (Carriel & Ortiz,
2021).
En este contexto, se constataron 14 artículos los cuales presentan estudios y estadística sobre la
tasa de resistencia de diferentes fármacos. Se evidenció que, a nivel de Europa un estudio realizado
en Alemania presentó tasas de resistencia del 56% referente a amoxicilina, en un estudio de España
se encontraron tasas mayores al 60% para ampicilina y amoxicilina, y por último en un estudio en
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Inglaterra se encontró un 78% de resistencia frente a TMP-SMX (Marcon et al., 2017; Párraga &
Parrales, 2022; Raja, 2019).
Por otro lado, en el continente asiático en un estudio se recopila un 98% de resistencia para
ampicilina en India (Kaur & Kaur, 2021). Con estos datos se recomienda evitar el uso de dichos
antimicrobianos como tratamiento de primera línea para las ITUs (Carriel & Ortiz 2021; Kaur and
Kaur 2021; Meriño et al. 2021; Öztürk and Murt 2020; Piñeiro et al. 2019; Reza Mortazavi-
Tabatabaei et al. 2019; Solís et al. 2022). Sin embargo, una mención especial necesita el uso de
TMP-SMX debido a que se podría considerar su utilización en las ITUS no complicadas siempre
y cuando se verifique que el patrón de resistencia local sea menor del 20%.
No obstante, América no es la excepción puesto que en EEUU se reportan 39% de resistencia
para ampicilina, y 70% de susceptibilidad a TMP-SMX en comparación con 91-95% de
efectividad susceptible para nitrofurantoína (Bettcher et al., 2021; Kaur & Kaur, 2021; Párraga &
Parrales, 2022).
En relación a Ecuador, según el estudio realizado en Santa Elena, existe una alta resistencia a
cefalosporinas de primera y cuarta generación (100 %), además de gentamicina (100 %); por lo
que deberían ser desconsiderados en el tratamiento empírico de las ITUs en la atención primaria,
ya que el uso indebido no generará beneficios ni remisión de la enfermedad y, por lo tanto,
contribuirá a la aparición de recidivas y mortalidad (Carriel & Ortiz, 2021). Otro antimicrobiano
que nosotros sugerimos no prescribir en estos casos es ciprofloxacino, puesto que a nivel nacional
se encontró tener altos porcentajes de resistencia (72.6 %).
Por otro lado, a nivel global no presenta tanta resistencia, por lo que recomendamos considerar
su uso a juicio del médico tratante según la tasa de resistencia local, se recomienda que esta clase
farmacológica sea usada en localidades cuya tasa de resistencia sea menor del 10% (Bonkat et al.,
2023). También se observa en un estudio la combinación de amoxicilina más ácido clavulánico
aún conserva una significativa efectividad (resistencia de 12.9%). No obstante, es necesario
destacar que este dato podría estar sesgado por la falta de mayores muestras de estudio, ya que los
resultados recopilados se limitan a urocultivos de un laboratorio privado de la ciudad de Quito y,
por lo tanto, no reflejan de manera precisa la resistencia a nivel nacional (Solís et al. 2022).
Recomendaciones estratégicas en la terapéutica farmacológica
Establecida la tasa de resistencia de diferentes partes del mundo (ver tabla 1), se necesita
clasificar la infección para proponer regímenes terapéuticos empíricos (ver figura 2-3,) de acuerdo
a la susceptibilidad que presentan ciertos fármacos (Rao et al., 2018).
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Figura 2. Propuestas de tratamiento para el manejo empírico de las infecciones del sistema urinario.
Fuente: Elaborado por los autores (2023).
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En la pielonefritis, la hospitalización con antibióticos intravenosos está indicada para pacientes
con toxicidad aguda, embarazadas o inmunocomprometidos; también para aquellos que están
deshidratados o no pueden tomar líquidos por vía oral, o cuando el cumplimiento no está
garantizado, sugiriéndose una hospitalización domiciliaria (Bettcher et al., 2021; Marco & Nieto,
2019).
Figura 3. Propuestas de tratamiento para el manejo empírico de las infecciones del sistema urinario.
Fuente: Elaborado por los autores (2023).
Para algunos autores, las fluoroquinolonas y TMP/SMX deberían considerarse antibióticos de
primera línea frente a las ITU no complicadas, cuando las tasas de resistencia locales son < 20%
y por su alta penetrancia en el tejido prostático (Bettcher et al., 2021; Bonkat et al., 2023; Herness
et al., 2020; Ternes & Wagenlehner, 2020). Sin embargo, es importante recalcar que la AEMPS
(Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) y la FDA, en 2018, dieron a conocer
ciertas restricciones en la prescripción de las fluoroquinolonas debido a efectos adversos del
sistema nervioso y musculoesquelético, además de riesgo de ruptura de aneurisma o disección
aortica, alteración de la microbiota intestinal sin olvidar los niveles de resistencia que representa
actualmente. Por consecuencia las opciones de tratamiento se agotan, por lo que se los debería
considerar de segunda o incluso tercera línea (Watkins et al., 2023).
El TMP-SMX era uno de los antibióticos de primera línea más usados para tratar las ITUs. En
la actualidad representa una de las mayores tasas de resistencia, especialmente frente a las
Enterobacterias productoras de betalactamasas (Rao et al., 2018; Raja, 2019; Mortazavi-
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Tabatabaei et al., 2019; Xue et al., 2021). Sin embargo, es conocido por su alta efectividad en ITUs
altas no complicadas con tasas de curación del 85-90%, por lo que recomendamos tener en cuenta
esta opción terapéutica si su resistencia es menor al 20%. Sin embargo, hay controversia acerca de
la duración del tratamiento, puesto que a mayor duración aumentan los efectos adversos (Bettcher
et al., 2021; Herness et al., 2020).
Sugerimos el uso de nitrofurantoina, amikacina y fosfomicina en la práctica médica moderna,
desaconsejando la utilización habitual de los otros antimicrobianos mencionados si no existe un
perfil de susceptibilidad eficaz (Watkins et al., 2023). Identificar al agente causal equivale a una
pauta terapéutica que permite la correcta elección del fármaco, tomando en cuenta aquel que posea
pocos efectos adversos como también que presente mayor actividad bactericida.
La nitrofurantoina es el fármaco principal con mayor alcance en tejidos vesicales, por tal razón
sirve en el tratamiento de cistitis complicada y no complicada, ya que presenta tasas menores del
5% de resistencia, además de mayor efectividad (77 a 91%) con su duración de 3 a 5 días en
comparación con la dosis única de fosfomicina (23 a 81%) (Bettcher et al., 2021). La prolongación
del curso tratamiento es eficaz debido a que el fármaco es bacteriostático y por ende necesita mayor
duración (Bono et al., 2022).
La fosfomicina es considerada como uno de los “antibióticos olvidados” junto a la
nitrofurantoina y el pivmecillinam; por su alta concentración en el tracto urinario tiene bajas tasas
de resistencia incluso frente a bacterias multidrogoresistentes por lo que es altamente recomendada
en ITUs bajas, incluidas las del hombre y en embarazadas (Marco & Nieto, 2019; Raja, 2019; Xue
et al., 2021). Por otro lado, no se las recomienda para el tratamiento de ITUs altas ya que no hay
datos suficientes de su efectividad (Herness et al., 2020).
El pivmecillinam es considerado uno de los “antibióticos olvidados”, disponible en forma oral.
Indicado como fármaco de primera línea en el esquema de manejo de las ITUs bajas no
complicadas debido a su efectividad particular frente a Klebsiella y, en general, para las
enterobacterias MDR; cabe recalcar que es de evitar en casos de pielonefritis no complicada
(Bonkat et al., 2023; Marcon et al., 2017; Raja, 2019).
Carbapenémicos y nuevos agentes antimicrobianos de amplio espectro
Estos antibióticos se recomienda usarlos en infecciones complicadas, especialmente cuando el
urocultivo presenta bacterias MDR como las enterobacterias productoras de betalactamasas o
también Pseudomona aeruginosa (Bonkat et al., 2023).
Para estos pacientes se recomiendan unas nuevas opciones de antibióticos como son:
cefiderocol, plazomicina, ceftolozano/tazobactam, y los recientes inhibidores de las
betalactamasas aprobados por la FDA: ceftazidima/avibactam, meropenem/vaborbactam e
imipenem/cilastatina/relebactam los cuales inhiben a las betalactamasas de las bacterias y a su vez
restablece el efecto antibiótico de ceftazidima, meropenem e imipenem. Sin embargo, es
importante recalcar que en Estados Unidos y Europa ha surgido rápidamente cepas de bacterias
resistentes a ceftazidima/avibactam, por lo que se recomienda hacer uso consciente y controlado
de estas nuevas opciones para no caer en el ciclo vicioso de resistencia y limitación terapéutica
como lo manifiestan (Acevedo et al., 2021; Gaibani et al., 2022).
Otra opción potencial a tomar en cuenta ya que se encuentra próxima de ser aprobada por la
FDA, es la gepotidacina. No ha habido un nuevo antibiótico para las ITUs en los últimos 20 años,
por lo que este antibiótico representa una opción esperanzadora frente a las continuas tasas de
resistencia crecientes debido a que ha presentado gran eficacia y tolerancia en ensayos y estudios
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clínicos realizados. Los resultados son favorables en su fase EAGLE-2 y EAGLE-3 en
comparación con fármacos disponibles en el mercado como nitrofurantoína al cual supera en el
porcentaje de efectividad, estimando que para finales del presente año este fármaco sea aceptado
por la FDA (Watkins et al., 2023). La gepotidacina es un bactericida, considerado el primero de
su clase farmacológica los “triazaacenaftileno”, cuyo mecanismo de acción es novedoso y radica
en la inhibición de la topoisomerasa II y la ADN girasa bloqueando la modificación y replicación
del ADN bacteriano, a través de un modo único y diferente que las distinguen de las
fluoroquinolonas; su desarrollo se lo ha propuesto como una puerta de escape a los patógenos
multirresistentes, considerándolo la nueva opción de tratamiento (Ruggieri et al., 2023).
Conclusión
Se revisaron bibliografías desde el año 2016 hasta la actualidad relacionadas a las ITUs,
permitiéndonos identificar de mejor manera la conducta antibiótica que eluda los mecanismos de
resistencia de los uropatógenos implicados, logrando proponer modificaciones en el manejo y
terapéutica de las ITUs.
El uso y prescripción desproporcionada y a gran escala de antibióticos ha sido una fuente
constante de problemas y retos a nivel mundial, creando preocupación e interés por desarrollar
alternativas de los fármacos que se usan cotidianamente, siendo así que cada vez nos veamos en
la obligación de retomar el uso de los antibióticos “olvidados” y, a su vez, ser más selectivos al
momento de tratar dicha enfermedad con el objetivo de reducir casos nuevos, aparición de
recidivas y/o la modificación genética bacteriana que confiere resistencia en las bacterias
estudiadas.
Se recomienda evitar como primera línea en el manejo empírico de las ITUs: cefalosporinas
como cefalexina, amoxicilina/ácido clavulánico (excepto en mujeres embarazadas), ampicilina por
los elevados porcentajes de resistencia encontrados en estudios realizados. Algo particular ocurre
con TMP/SMX y fluoroquinolonas, puesto que si sus tasas de resistencia son mayores del 20% se
desaconseja su uso, caso contrario serán utilizadas como primera línea a criterio médico. Se debe
considerar que las fluoroquinolonas, además, tienden a presentar grandes efectos adversos a nivel
muscular, óseo y gastrointestinal, por lo que se debe evaluar riesgo beneficio en caso de emplearlo,
sobre todo en pielonefritis.
En el caso de las ITUs altas se propone usar fluoroquinolonas en dependencia de la tasa de
resistencia, cefalosporinas de tercera generación por su alta capacidad de penetrancia y también
carbapenémicos que se reservan en casos complicados. Para las ITUs bajas se sugiere usar
preferentemente nitrofurantoína-trometamol, pivmecillinam, fosfomicina, nitroxolina por
presentar gran efectividad y mínima resistencia en comparación con los medicamentos habituales.
Se debe recalcar que el uso de fluoroquinolonas y aminopenicilinas no está recomendado en este
tipo de ITUs.
Por otro lado, se han identificado potenciales alternativas en caso de presentar limitaciones en
las opciones de tratamiento empleado tales como: ceftazidima/avibactam,
meropenem/vaborbactam, imipenem/cilastatina/relebactam, ceftolozano/tazobactam que han sido
aprobados por la FDA y son reservados para casos graves en bacterias productores BLEE, y, a su
vez, se da a conocer un nuevo antibiótico: gepotidicina, que ha sido desarrollada en los últimos 20
años como estrategia para enfrentar la resistencia alarmante, generando a nivel científico grandes
expectativas por su efectividad. Otros antibióticos que se encuentran en estudios clínicos con la
finalidad de resolver ITUs complicadas son: Cefepime/taniborbactam, meropenem/nacubactam,
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cefepime/nacubactam, cefepime/zidebactam, por lo que se motiva a continuar con el seguimiento
e investigación.
Por tanto, se sugiere, para investigaciones próximas, el continuo estudio y actualización de las
tasas de resistencia bacteriana ya que pueden cambiar de acuerdo a la zona geográfica, la continua
mala praxis médica y la automedicación de los individuos.
Recomendaciones
• Realizar estudios acerca de la tasa de resistencia y perfil de susceptibilidad, tanto a nivel
de la provincia como del país, para un mayor conocimiento de la realidad actual tras haber
sufrido una gran demanda en la prescripción y uso de antibióticos a causa de la pandemia
por COVID 19.
• Realizar antibiogramas para evaluar la tasa de resistencia, considerando los antibióticos
que con mayor frecuencia se utilizan, para obtener una comparativa equilibrada en las
diferentes ciudades o instituciones referente a las tasas locales.
• Continuar con la investigación acerca del nuevo medicamento desarrollado para dar a
conocer una alternativa en el tratamiento que ha persistido por más de 20 años.
Conflicto de intereses
Los autores declaramos no presentar ningún conflicto de interés.
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