Revista Cuatrimestral “Conecta Libertad” Recibido (Received): 2019/11/17
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Efectos de la rehabilitación cardíaca sobre la frecuencia cardiaca de
recuperación como predictor de mortalidad
Effects of cardiac rehabilitation on recovery heart rate as a predictor of mortality
Gabriela Sandoval-Velásquez
1
.
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Máster en Terapia Respiratoria y Cardíaca. Docente Universitaria. Quito – Ecuador. gabrielasandovalftr@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-5454-196X
Resumen: La enfermedad cardíaca es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial,
además, representa grandes costes en salud, uno de los entes más recurrentes en cardiopatía la
enfermedad arteriosclerótica e infarto agudo de miocardio. El presente ensayo aborda la
rehabilitación cardíaca con su componente de entrenamiento físico posterior a la revascularización,
la cual, tiene un efecto cardioprotector influyendo positivamente en los factores de riesgo cardíacos.
La frecuencia cardíaca de recuperación (FCR), definida como la disminución de FC en el primer
minuto posterior a la realización de ejercicio físico es un marcador poco utilizado y no está
completamente definido el mecanismo por el cual disminuye el latido cardíaco, ni el instante en el
cual es mayor el porcentaje para predecir supervivencia en los pacientes cardiópatas. La FCR nos
podría brindar una mejor determinación sobre las aptitudes cardiovasculares y mortalidad de causa
cardiaca y por todas las causas.
Palabras clave: Rehabilitación cardíaca, frecuencia cardíaca de recuperación, mortalidad.
Abstract: Heart disease is one of the main causes of mortality worldwide, in addition, it represents
large health costs, one of the most recurrent entities in heart disease, arteriosclerotic disease and
acute myocardial infarction. The present trial addresses cardiac rehabilitation with its post-
revascularization physical training component, which has a cardioprotective effect positively
influencing cardiac risk factors. The heart rate of recovery (FCR), defined as the decrease in HR in
the first minute after physical exercise is a poorly used marker and the mechanism by which the
heartbeat decreases, nor the instant in which is the highest percentage to predict survival in cardiac
patients. The FCR could provide us with a better determination of cardiovascular aptitudes and
cardiac cause mortality and for all causes.
Keywords: Cardiac rehabilitation, heart rate recovery, mortality.
Introducción
La cardiopatía isquémica ha sido considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
como la principal causa de mortalidad a nivel mundial durante los últimos 15 años, siendo la
enfermedad de la arteria coronaria uno de los entes más comunes de las enfermedades cardíacas y
una de sus consecuencias más frecuentemente es el infarto de miocardio (Noites et al., 2017).
Sin embargo, en los últimos años en Europa se ha evidenciado una reducción de la mortalidad por
enfermedad coronaria (Hartley et al., 2016). Esta patología causa aproximadamente 1,8 millones de
muertes anualmente, correspondiendo al 20% de todas las muertes en la región. Por un lado, la
ocurrencia del Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST (SCACEST) está decreciendo y, por
otro, el Síndrome Coronario Agudo sin elevación de ST (SCASEST) va en aumento. En las tasas de
incidencia recopiladas en Estados Unidos la ocurrencia del SCACEST disminuyó de 133/100.000 en
1999 a 50/100.000 en el 2008, mientras que el SCASEST permaneció constante o presentó una leve
progresión.
No obstante, el SCACEST sigue siendo una de las causas más significativas de muerte de las
mujeres, a pesar de que la enfermedad coronaria se desarrolla de promedio 7 a 10 años más tarde que
en los hombres. En los varones menores de 60 años los síndromes coronarios agudos (SCA) son 3 o
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4 veces más recurrentes, pero al pasar los 75 años la mayoría de los casos se presentan en mujeres,
quienes presentan síntomas atípicos, razón por la cual, es imprescindible estar atentos para identificar
el SCACEST en mujeres con síntomas de posible isquemia (Brieger et al., 2004; EUGenMed
Cardiovascular Clinical Study Group et al., 2016)
El decrecimiento de estas cifras es debido gracias a los avances de los métodos diagnósticos,
terapias farmacológicas e intervenciones de alta complejidad basadas en nueva tecnología para
enfermedades cardiovasculares, lo que ha permitido que más hombres y mujeres sobrevivan a los
eventos agudos, pero esto significa, una carga mayor en necesidades clínicas y condiciones crónicas.
Por tanto, solo los procedimientos intervencionistas y medicamentosos no son suficientes para
brindar una adecuada calidad de vida y evitar discapacidades relacionadas al evento, sino que se hace
cada vez más útil y necesaria la intervención de rehabilitación cardíaca, la cual, por definición es
multidisciplinaria, pues abarca muchas aristas para el control de la patología como serían el control
médico, control de peso y nutricional, soporte psicológico y la realización de un programa de
ejercicios controlado y personalizado de acuerdo a las necesidades específicas de cada paciente
(Piepoli et al., 2017).
Los objetivos del presente ensayo están dirigidos a revisar bibliografía actualizada y definir como
la FCR puede ser utilizada en la práctica clínica para prevenir la mortalidad y mejorar la aptitud
cardiovascular en pacientes que presentaron síndrome coronario agudo con elevación del segmento
ST (SCACEST) y en pacientes que presentaron síndrome coronario sin elevación del segmento
ST(SCASEST), y si la aplicación de un programa de rehabilitación cardíaca puede ayudar a mejorar
la FCR.
Rehabilitación Cardíaca
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la rehabilitación cardíaca es “el conjunto de
actividades necesarias para devolver a los cardiópatas el máximo de posibilidades físicas y psíquicas
que les permita ocupar, por sus propios medios, un lugar tan normal como les sea posible en la
sociedad”(Josef Niebauer, 2017). En consecuencia, para poder brindar una atención integral y
multifactorial se diseñaron los programas de rehabilitación cardíaca (PRC), dado que de esta manera
se limitan los efectos fisiológicos y psicológicos de la enfermedad cardiovascular, se controlan los
síntomas, y se disminuye la probabilidad de futuros eventos cardiovasculares. (Piepoli et al., 2017).
Específicamente el ejercicio físico controlado, es uno de los elementos esenciales de los PRC,
siendo los efectos directos sobre los factores de riesgo cardiovascular:la mejoría en la función
ventricular, disminución de la agregabilidad plaquetaria, desarrollo de la circulación colateral; de
manera indirecta disminuye la presión arterial en reposo y durante niveles de esfuerzo submáximo,
aumenta los niveles de colesterol HDL y disminuye los del colesterol LDL y triglicéridos (Maroto
Montero, 2009). Otros aspectos positivos de los PRC, contribuye en el remodelado cardíaco,
bienestar psicológico, menores niveles de estrés, depresión, ansiedad, los pacientes reportan mayor
autoconfianza para volver a sus actividades cotidianas.
Las principales cualidades de los PRC son la seguridad y rentabilidad económica, por estas
razones están indicados en la mayor parte de pacientes cardiópatas, tienen pocas contraindicaciones
absolutas tales como: la miocardiopatía hipertrófica obstructiva grave, hipertensión pulmonar severa,
aneurisma disecante de aorta, por lo tanto, es importante toda acción para continuar
implementándolos en nuestros sistemas de salud en Latinoamérica.(Maroto Montero, 2009).
La Frecuencia Cardíaca de Recuperación
La frecuencia cardíaca de recuperación (FCR), ha sido definida como la disminución de la
frecuencia cardíaca (FC) durante el primer minuto después del ejercicio, a partir de la hipótesis
desarrollada en el año 1992. En la actualidad se sabe que la mayor disminución ocurre a los 30
segundos después del ejercicio(McCrory et al., 2016).
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Del mismo modo, la FCR muestra la capacidad del sistema cardiovascular de poner en marcha
nuevamente al sistema nervioso parasimpático después del ejercicio (Mahdavi Anari et al., 2015); el
descenso rápido de la FC esta mediado por la actividad del sistema parasimpático y el descenso lento
por la inhibición del sistema simpático (Cerda-Kohler & Henríquez-Olguín, 2014), es
particularmente importante en los sobrevivientes a un infarto agudo de miocardio (IAM). En estos
pacientes se encuentra una FCR disminuida, aparentemente las vías autonómicas están dañadas y por
esta razón ellos tienen un descenso más lento (Peçanha, Silva-Júnior, & Forjaz, 2014). En atletas
entrenados la FCR es muy rápida (Imai et al., 1994), mostrando la capacidad de sus sistemas
cardíaco y nervioso para mantener el equilibrio (Borresen & Lambert, 2008)(Smolander et al.,
2008)(Hai et al., 2010)(Mahdavi Anari et al., 2015).
La mayoría de estudios midieron el minuto 1 y 2 posterior al ejercicio, porque durante este tiempo
se produce la mayor pendiente de disminución de la FC (Elshazly, Khorshid, Hanna, & Ali, 2018).
El pico de la acción vagal (parasimpática) ocurre durante los primeros 30 segundos, mientras que la
recuperación al minuto 2 esta mediada por el sistema simpático, además se encuentran niveles
plasmáticos constantes de norepinefrina posterior al primer minuto de ejercicio (Myers, Tan, Abella,
Aleti, & Froelicher, 2007).
Van de Vegte, Van Der Harst, & Verweij (2018), desarrollaron un estudio en el cual, incluyeron
40.727 participantes seleccionados de edad media 56 años, sin enfermedad cardiovascular, los
evaluaron durante los siguientes 6 años, de ellos, fallecieron 536. En comparación con los
participantes sobrevivientes, los fallecidos eran mayores, y en su mayoría hombres con IMC
incrementado, presión sistólica alta y otras comorbilidades. En el modelo multivariado la FCR se
mantuvo como un potente predictor de mortalidad de causa cardíaca y para todas las causas.
Asimismo, lograron determinar la relación de la FCR y la mortalidad mediante el análisis de cada
10 segundos durante el primer minuto después del cese del ejercicio, describieron que la mayor
relación con la mortalidad esta durante los 10 primeros segundos, al parecer está directamente
influido por los cambios en la actividad de los barorreceptores arteriales, los cuales, inician la
reactivación del sistema parasimpático y por ende el descenso del FC. Además, mencionan en su
análisis de sensibilidad, la relación de la frecuencia cardiaca máxima y la FCR como el reflejo del
equilibrio autonómico y por ende de la mortalidad.
En otro estudio donde incluyeron a 2428 sujetos a quienes le realizaron escaneos de perfusión
nuclear durante el ejercicio; en el análisis univariado se encontró que el declive en la FCR de ≤ 12
lpm al minuto 1 después del ejercicio máximo se asoció con un riesgo relativo de 4.0 de muerte por
cualquier causa durante un período de 6 años posteriores a la prueba (C. R. Cole, Blackstone,
Pashkow, Snader, & Lauer, 1999)(Jolly, Brennan, & Cho, 2011). Consecutivamente realizaron
comparaciones por edad, sexo, el uso o no de medicamentos, factores de riesgo cardíacos estándar, la
FC en reposo, el cambio en la frecuencia cardíaca máxima durante el ejercicio y METS logrados. El
valor bajo de FCR siguió siendo predictivo de muerte cuando es ≤12 lpm.
Cabe agregar que, en otra investigación realizaron pruebas de esfuerzo en participantes
asintomáticos y pararon al 85% y 90% de la FC máxima, midieron FCR a los 2 minutos posterior al
ejercicio, los pacientes que tuvieron una FCR baja presentaron un riesgo de mortalidad del 10% en
comparación con los pacientes que tenían un valor normal y presentaron un riesgo de mortalidad del
4% en los próximos 12 años. Al hacer pruebas comparativas con los factores de riesgo cardíacos
estándar, la condición física y las FC en reposo y ejercicio, la FCR anormal siguió siendo predictiva
de mortalidad. Una siguiente investigación de los mismos autores, se efectuó en pacientes a los que
se les realizó pruebas de esfuerzo en tapiz rodante y demostraron de nuevo que la FCR era el
predictor preponderante para mortalidad de todas las causas.
La reducción de la FCR durante el primer minuto post ejercicio (submáximo o máximo) ≤12 lpm
si el retorno al reposo es activo o ≤18 lpm si la recuperación es pasiva en posición supina, representa
un pronóstico desfavorable para el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por
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todas las causas, también se ha demostrado su relación con los índices de aptitud cardiovascular.
(Freeman, Dewey, Hadley, Myers, & Froelicher, 2006).
Freeman y colaboradores en su investigación, definen como el valor de referencia de FCR a los 2
minutos ≤22 lpm asociándolo con mortalidad por todas las causas en el análisis univariado y
multivariado (Christopher R. Cole, Foody, Blackstone, & Lauer, 2000; Freeman et al., 2006;
Dimkpa, 2009).
Sin embargo, en el Meta-análisis de Qiu y colaboradores, definieron que la medición del minuto 1
no difiere del minuto 2 para predecir mortalidad, pero el minuto 2 es más sensible para predecir
futuros eventos cardíacos, y la baja FCR es predictor de mortalidad independiente de los factores
metabólicos convencionales (Qiu et al., 2017).
Asociación FCR con pronóstico de enfermedad cardiaca
La capacidad de respuesta del sistema nervioso autónomo (SNA) para mantener la homeostasis
que permite suplir los requerimientos metabólicos tanto en reposo como durante el ejercicio, puede
proporcionar información importante sobre las adaptaciones funcionales que ocurren en el cuerpo,
por esta razón es muy importante evaluar la interacción entre los sistemas cardiovascular y nervioso
autónomo en patología cardíaca (Freeman et al., 2006; Borresen & Lambert, 2008).
Se ha postulado que la función del sistema nervioso autónomo juega un papel primordial en la
regulación del sistema cardiovascular e influye de manera importante en el desarrollo de la
cardiopatía isquémica (Mahdavi Anari et al., 2015), se ha encontrado desequilibrio del sistema
autónomo hacia una preponderancia simpática (tonos simpáticos altos así como los tonos
parasimpáticos bajos) y se asocian a un control ineficiente de la frecuencia cardíaca. Este patrón está
presente en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) (Hai et al., 2010; La Rovere et al., 2001).
Por otro lado también es un predictor de muerte prematura en personas asintomáticas cuando FCR es
menor ≤ 12 lpm el minuto 1 (Savonen et al., 2011).
Los pacientes son síndrome coronario que no mejoran FCR (≤12 lpm), luego de haber realizado
un programa de rehabilitación cardíaca, tienen mayores probabilidades de arritmias malignas (Qiu
et al., 2017), aumento de la presión arterial, remodelado cardíaco desfavorable, en consecuencia
estarían en mayor probabilidad de mortalidad (Christopher R. Cole et al., 2000).
Reflexión-Argumentación
La información más actual referente a la FCR como predictor de mortalidad nos abre un abanico
de información muy útil desde el punto de vista clínico y en medicina preventiva, por ejemplo, Qiu
en su metaanálisis habla de que la mortalidad aumenta por cada 10 lpm que disminuye por minuto la
FCR además de proponer al minuto 2 como medidor sensible para posibles futuros eventos
cardíacos.
El punto de corte en la mayoría de los estudios relacionados con la mortalidad es de ≤12 lpm en el
primer minuto, pero, este valor esta mediado principalmente por el descenso de la FC durante los 10
primeros segundos posteriores al cese del ejercicio, ya que durante este punto en el tiempo de
recuperación podría reflejar mejor la reactivación del SNP. Además, se encuentra más claro el
mecanismo por el cual ocurre la caída de la FC y es debido al cambio en los barorreceptores
arteriales, proceso por el cual, se reactiva el sistema autonómico.
La FCR ha sido descrita como un importante predictor de mortalidad de causa cardiaca y por
todas las causas, tanto en pacientes cardiópatas como en los pacientes asintomáticos sin cardiopatía,
diabetes hipertensión o cáncer, además, de ser el reflejo de las aptitudes cardiovasculares.
En contraste, Morshedi-Meibodi, Larson, Levy, O’Donnell y Vasan, (2002) afirman que FCR no
estaría relacionada con la mortalidad de causa cardiaca, pero si relacionan una rápida FCR con
menor probabilidad de cardiopatías pero no estaría relacionada con mortalidad para todas las causas.
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Conclusiones
La medición de la FCR debería ser implementada en la práctica clínica regular y en los PRC por
ser una medida efectiva, directa y sencilla, que aporta datos fundamentales para determinar la
mejoría en la aptitud cardiovascular y supervivencia de los cardiópatas.
En individuos sanos una baja FCR también es un predictor de mortalidad temprana, por lo tanto,
debería estar incluido en las evaluaciones rutinarias, para poder tomar medidas preventivas y evitar
posibles futuros eventos cardiovasculares.
Las pruebas de esfuerzo en un futuro van a cambiar la manera de evaluar y reportar los resultados,
al saber que los 10 primeros segundos de FCR son los más predictivos de mortalidad.
Para prevenir cardiopatías en la población en general, se podría incluir el valor y la interpretación
de los 10 primeros segundos en los dispositivos utilizados para medir FC, como podómetros y
prendas de vestir destinadas a este fin.
Los PRC están indicados para mejorar los niveles de actividad física en pacientes con SCACEST
y SCASEST por su efecto cardioprotector, y podrían mejorar la FCR, a pesar de que se necesitan
más estudios para definir en qué medida mejoraría, los efectos positivos de los PRC están bien
establecidos, por tal razón, deberían ser implementados en nuestro sistema de salud, para poder
aplicar esta herramienta a los cardiópatas y mejorar su supervivencia y calidad de vida.
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