Revista Cuatrimestral “Conecta Libertad” Recibido (Received): 2020/10/19
Vol. 4, Núm. 3, pp. 27-42 Aceptado (Acepted): 2020/11/20
ISSN 2661-6904
27
Caracterización de pacientes con Esclerosis Múltiple definida
Characterization of patients with defined Multiple Sclerosis
Juan Morales Viera
1
, Arlan Machado Rojas
2
, Mayda Viera Rodríguez
3
, Omitza Jiménez
Espiñeira
4
.
1
Especialista de Primer Grado en Fisiología Normal y Patológica. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Facultad de Medicina. Profesor Instructor. https://orcid.org/0000-0002-7340-7720. juanjosemv@nauta.cu
2
Especialista de Primer Grado en Fisiología Normal y Patológica. Máster en Psicología. Universidad de Ciencias
Médicas de Villa Clara. Facultad de Medicina. Profesor Auxiliar. https://orcid.org/0000-0001-8464-2737.
arlanmr@nauta.cu
3
Máster en Bioquímica. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Facultad de Estomatología. Profesor
Asistente. https://orcid.org/0000-0002-0736-6473. maydavr63@nauta.cu
4
Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Coordinadora de la carrera Asistencia en Farmacia. Instituto Superior
Tecnológico Libertad. https://orcid.org/0000-0002-4794-0863. omitza.jimenez@itslibertad.edu.ec
Resumen
La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante crónica, relativamente frecuente, su
diagnóstico se basa en la clínica, los potenciales evocados y los estudios de resonancia magnética
nuclear. Objetivo: El propósito de la investigación fue caracterizar las alteraciones clínicas,
radiológicas y electrofisiológicas en pacientes con Esclerosis Múltiple Definida según los
criterios de McDonald en 2010 y su revisión en 2017. Método: Se diseñó una investigación
descriptiva, analítica y transversal, que incluyó 30 pacientes provenientes de la consulta de
esclerosis múltiple del Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro y 30 controles pareados en
fecha comprendida entre Octubre del 2016 a Octubre de 2019. Resultados: Desde el punto de
vista clínico predominaron las afectaciones motoras (70%), de la sensibilidad somática (56,7%),
cerebelosas y psíquicas en el 50% de los pacientes. Los potenciales evocados visuales mostraron
anomalías de latencia y amplitud del P100 en el 66,7% y 60% respectivamente de los pacientes.
Asimismo, los potenciales auditivos de tallo cerebral revelaron anomalías del intervalo III-V en
el 76,7% de los pacientes. La resonancia magnética nuclear demostró un 43,3% de enfermos con
imágenes hiperintensas periventriculares. Conclusiones: Los pacientes con esclerosis múltiple
definida tienen elementos clínicos característicos, asociados con alteraciones de la conducción
nerviosa en la vía visual y el segmento protuberancial de la vía auditiva, la resonancia magnética
nuclear demuestra que las anomalías descritas concurren frecuentemente con lesiones de la
sustancia blanca periventricular.
Palabras clave: Esclerosis múltiple, potenciales evocados, alteraciones electrofisiológicas.
Abstract
Multiple Sclerosis is a chronic demyelinating disease, relatively common, its diagnosis is based
on the clinic, evoked potentials and nuclear magnetic resonance imaging studies. Objective: The
purpose of the research was to characterize clinical alterations, radiological and
electrophysiological in patients with Multiple Sclerosis defined according to McDonald's criteria
in 2010 and its review in 2017 Method: Descriptive, analytical and transversal research was
designed, which included 30 patients from the multiple sclerosis consultation of the Arnaldo
Milián Castro University Hospital and 30 peer-to-peer controls from October 2016 to October
2019. Results: From a clinical point of view, motor (70%), somatic sensitivity (56.7%),
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cerebellars and psychics predominated in 50% of patients. Visual evoked potentials showed
P100 latency and amplitude abnormalities in 66.7% and 60% respectively of patients. In
addition, brain stem hearing potentials revealed III-V interval abnormalities in 76.7% of patients.
Nuclear MRI showed 43.3% of patients with periventricular hyper-inflammaous imaging.
Conclusions: Patients with defined multiple sclerosis have characteristic clinical elements,
associated with alterations in nerve conduction in the visual pathway and protuberancial segment
of the auditory pathway, nuclear magnetic resonance imaging shows that the abnormalities
described often occur with lesions of the white periventricular substance.
Keywords: Multiple sclerosis, evoked potentials, electrophysiological alteration.
Introducción
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante crónica del
sistema nervioso central (SNC) de carácter autoinmune, que ataca la población joven, en su
mayoría de sexo femenino. Su etiología es desconocida, pero se han propuesto varias teorías en
cuanto un origen multifactorial que involucra predisposición genética y situaciones ambientales
(Cristiano, Patrucco, Miguez , Giunta et al, 2016). La EM se caracteriza por lesiones en la
materia blanca y gris del SNC con pérdidas de mielina, axones y oligodendrocitos. Estas lesiones
son provocadas por inflamación causada por linfocitos periféricos activados que atraviesan la
barrera hematoencefálica (BHE) (Correa, Ortiz y Torres, 2019). Desde el punto de vista clínico,
los principales fenómenos que se observan en la EM son los brotes y la progresión de la
discapacidad por la pérdida de múltiples funciones motoras, sensitivas, problemas ópticos, fatiga
(Shoemaker y Mowry, 2018; Heine, Van den Akker y Blikman L, 2016).
El diagnóstico de EM ha evolucionado a la par con los avances alcanzados en el
conocimiento de su fisiopatología y el desarrollo de la tecnología de imagen. La evaluación
clínica y paraclínica, enfatiza la necesidad de demostrar la diseminación de lesiones tanto en
espacio (DLE) como en tiempo (DLT) y de excluir diagnósticos alternativos.
A partir de los criterios de Schumacher (1965), referenciados por Charles M. Poser (1983), se
consideró esencial para el diagnóstico de EM la demostración clínica de dos o más lesiones en el
SNC diseminadas en el tiempo y en el espacio, y la necesidad de excluir otras patologías que
puedan manifestarse con un cuadro clínico similar. Evidencias paraclínicas como los potenciales
evocados y las neuroimágenes fueron designadas como herramientas diagnósticas, del mismo
modo que la presencia de bandas oligoclonales (BOC) en el LCR o la producción intratecal de
IgG (Garcea, 2015; Thompson, Banwell y Barkhof, 2018).
Para diagnosticar EM cada vez es más usada la imagen por resonancia magnética (RM) sin
embargo, es una técnica costosa y requiere mucho tiempo para su realización; todo esto hace que
no sea la técnica óptima para el seguimiento de la EM (De Santiago, Ortíz del Castillo, Blanco,
& et al., 2016; Filippi, Rocca, Ciccarelli, et al., 2016).
Los Potenciales Evocados (PE) constituyen técnicas que miden las modificaciones de la
actividad eléctrica cerebral inducidas por la aplicación de un estímulo sensorial, han adquirido
cada vez mayor importancia como método de diagnóstico clínico, ya que permiten obtener
indicadores confiables del estado anatómico y funcional del Sistema Nervioso.
Son técnicas diagnósticas de apoyo para encontrar lesiones en las vías sensitivas, ayudan a
detectar lesiones y a clasificarlas según las causas, además, son métodos de control evolutivo de
procesos ya conocidos. En ocasiones revelan signos de progresión o mejoría de una enfermedad
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que no da síntomas o problemas claros al paciente (De Santiago, Klistorner y Del Castillo, 2015;
Del Castillo et al., 2015).
Estos PE han sido uno de los métodos paraclínicos más útiles en el diagnóstico de la EM, la
forma de realizarlos depende de la vía sensorial que se quiere explorar, por lo que hay distintos
tipos de potenciales evocados. En casi todos se colocarán unos electrodos de registro en el cuero
cabelludo, estos pueden ser superficiales, pegados con una pasta conductora, o agujas muy finas,
que se colocan bajo de la piel. En dependencia del tipo de potencial, también se pueden poner
electrodos en otros puntos del cuerpo (Mohamed, 2016; Chiappa y Ropper, 1982). Los
potenciales evocados pueden ser visuales, auditivos o somatosensoriales, según el estímulo
aplicado para obtenerlos.
En la actualidad en Cuba, en el área de las Neurociencias en general y de la Neurofisiología
en particular, existe gran aplicación de la informática, la cual es cada vez mayor, no solo en el
área investigativa, sino también en el área clínica. La tecnología dominante se centra en el
registro, conversión, procesamiento y análisis de los fenómenos bioeléctricos del sistema
nervioso, dentro de los que se incluyen los Potenciales Evocados (PE). Se incluyen también otras
técnicas que permiten el análisis cuantitativo de variables neurobiológicas de aplicación clínica.
El Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP), conjuntamente con el Centro de
Neurociencias, ha realizado grandes esfuerzos en el desarrollo de toda una red nacional de
departamentos de Neurofisiología Clínica, extendida a todas las provincias, que garantizan un
diagnóstico electrofisiológico altamente calificado de la EM mediante la utilización de diferentes
técnicas entre ellas los PE (Van Munster, Jonkman, Weinstein, 2015; Thompson, Baranzini,
Geurts y Hemmer, 2018; Baseler, Sutter y Klein, 2016).
En Villa Clara, el Hospital Arnaldo Milián Castro ofrece servicios médicos en varias
especialidades. Específicamente, en la Consulta de Electrofisiología del servicio de
neurofisiología clínica del hospital pediátrico universitario José Luis Miranda en Santa Clara, se
reciben pacientes de diversas especialidades para realizarles estudios del Sistema Nervioso,
dentro de los que se encuentran los Potenciales Evocados.
Todas las consideraciones anteriores fundamentan la realización de este estudio en pacientes
villaclareños, ya que apoya aspectos tales como: Los PE pueden ser útiles para el diagnóstico y
seguimiento de los pacientes con EM como herramienta y elementos indicadores biológicos que
pueden identificar tempranamente y durante el desarrollo de la enfermedad los trastornos o
alteraciones del Sistema Nervioso. Por lo cual al tener en cuenta la existencia en Villa Clara de
30 casos diagnosticados de Esclerosis Múltiple; se formuló la siguiente interrogante científica,
¿Qué caracteriza desde el punto de vista neurológico, electrofisiológico y radiológico a los
pacientes con esclerosis múltiple clínicamente definida diagnosticados en Villa Clara?
La novedad científica de la investigación radica en el valor que tiene el conocimiento de las
variables clínicas y su relación con los estudios electrofisiológicos y radiológicos que pudieran
resultar de utilidad en el seguimiento de estos pacientes. En tal efecto, se abordó como propósito
de la investigación el caracterizar las alteraciones clínicas, radiológicas y electrofisiológicas en
pacientes con Esclerosis Múltiple definida.
Método
Se diseñó una investigación descriptiva, analítica y transversal para describir el perfil de
alteración al Sistema Nervioso detectado en pacientes con EM, definida a partir de su relación
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con marcadores de actividad de la enfermedad y compararlo con el perfil de sujetos sanos como
control.
Participan en la investigación pacientes diagnosticados con esclerosis múltiple definida
(EMD) residentes en Villa Clara, que fueron enviados desde el servicio de Neurología del
Hospital Arnaldo Milián Castro, a la Consulta de Electrofisiología del Hospital Pediátrico José
Luis Miranda en fecha comprendida entre octubre del 2016 a octubre de 2019.
En este estudio el universo y la muestra coinciden y quedó constituida por 30 pacientes de
Villa Clara con EMD según los criterios de McDonald (2010). Se seleccionó un grupo control de
30 sujetos sanos pareados según edad y sexo con los enfermos, a fin de comparar el patrón de
respuesta evocada visual entre enfermos y controles.
Como criterios de inclusión de los enfermos se toma el diagnóstico de EMD, la voluntariedad
del paciente y la evolución de la enfermedad al menos durante un año. Como criterios de
exclusión de los enfermos se considera el tratamiento con drogas inmunosupresoras 6 meses
antes de realizado el estudio, pacientes con serios trastornos mentales y/o otra enfermedad
médica crónica (cardiovasculares, hepáticas, renales, etc.), malignidad u otros trastornos
neurológicos progresivos que no son EM.
Para el grupo control, se consideraron como criterios de inclusión el no padecer ningún tipo
de patología médica filiada y como criterios de exclusión tener antecedentes de traumatismo
craneoencefálico, historia de alcoholismo, drogadicción o antecedentes de trastorno psiquiátrico.
Para el diagnóstico de la enfermedad se tomaron los criterios diagnósticos de McDonald
2010 revisión 2017 y como evidencia paraclínica el Potencial evocado visual (PEV), potencial
evocado auditivo de tallo cerebral (PEATC) y la resonancia magnética nuclear (RMN).
Para la recolección de datos se incluyeron, los datos sociodemográficos (a enfermos y a
grupo control), los datos clínicos de la enfermedad, la valoración neurológica, la resonancia
magnética a enfermos y los Potenciales Evocados (a enfermos y a grupo control), los cuales
fueron vaciados a una base datos para su procesamiento estadístico.
Los datos clínicos fueron los antecedentes patológicos personales, los antecedentes
patológicos familiares, los hábitos tóxicos, fecha de comienzo de la enfermedad, fecha del
diagnóstico de la enfermedad, presencia y número de brotes al inicio, tratamientos
inmunomoduladores. Se tomaron de la historia clínica los exámenes complementarios que
incluyeron: los potenciales evocados visuales, potenciales auditivos de tallo cerebral,
evaluaciones neuropsicológicas, estudios bioquímicos e inmunológicos del LCR, y estudios con
imágenes de RMN.
Los principales síntomas y signos clínicos que se tomaron en cuenta fueron: motoras
(debilidad muscular, rigidez, paraplejía e hiperreflexia), manifestaciones somato- sensoriales
(parestesia, anestesia, dolor), psíquicas (depresión, ansiedad), las cerebelosas (alteraciones del
equilibrio y ataxia), los síntomas visuales, esfinterianas y sexuales, de tallo cerebral (debilidad
facial, alteraciones gustativas, pérdida de audición, vértigo y disfagia) y trastornos del habla
(disartria).
Resonancia Magnética (RM): Se asume como positiva o negativa la RM según los criterios de
RMN para la EMD (Anexo 3). Las RMN se realizaron en el Hospital Arnaldo Milián Castro con
un equipo modelo MAGNETÓN fabricado por la firma alemana SIEMENS con una densidad de
flujo magnético de 0,35 Tesla.
Estudios de Potenciales Evocados: Para la detección y caracterización de las alteraciones de las
vías sensoriales: visual y auditiva en los 30 pacientes con EMD se realizaron los estudios
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mediante Potenciales Evocados. Todos los pacientes fueron estudiados con potenciales evocados
visuales (PEV), potenciales auditivos de tallo cerebral (PEATC). Todos estos exámenes se
realizaron con los equipos Neurónica 5.
Las características técnicas son:
-Los electrodos utilizados en ambos casos fueron de disco Grass con cubierta de Au (oro) y
se colocaron con pasta conductora, previa limpieza de la región, siempre se realizó la técnica con
impedancias inferiores a 5,000 Ohm.
-Para la obtención de los PEATC se colocaron los electrodos de registro en Cz (+), en la
mastoides ipsilateral al oído estimulado el electrodo negativo y en mastoides contralateral al oído
estimulado (Tierra), según Sistema Internacional 10/20. La actividad eléctrica se amplificó al
máximo permisible y se filtró entre 100 y 3000 Hz. Se obtuvieron las respuestas tras promediar
con tiempo de análisis de 10 ms la actividad consecutiva a 2000 estímulos, el estímulo fue clics
monoaurales a una frecuencia de 17Hz, y a una intensidad de 90 dB nhl (normal hearing level).
-Para la obtención de los PEV se colocaron electrodos de registro en las derivaciones Oz (-) y
Fz (+) del Sistema Internacional 10/20, con un electrodo adicional para conectar a tierra ubicado
en mastoides. La actividad se amplificó adecuadamente (100 000) y fue filtrada a los 0,5 y 100
Hz, se promedió la actividad consecutiva a 100 estímulos, presentándose en la pantalla de un
monitor con patrón a cuadros a 24 arco minutos con brillo al 75% y contraste al 100% en
monitor de 19 pulgadas con panel LCD del tipo TFT ubicado a un metro frente a los ojos del
paciente, en un ambiente oscuro y climatizado. Si el paciente usaba espejuelos era obligatorio
que los usara durante la prueba.
En el caso de los PEATC se compararon los valores obtenidos en los pacientes con los
valores de referencia. En los PEV se consideraron anormales los estudios que mostraron
prolongaciones de las Latencias P100, N75 y N135 significativamente mayores que los valores
de referencia; así como la Amplitud P100 significativamente menor y la no respuesta.
Las latencias absolutas de las ondas que conforman los PEATC, medidas desde la aplicación
del estímulo al vértice de la onda, proveen un fundamento clínico importante para la
interpretación.
Los intervalos interpicos generalmente se definen como los periodos de tiempo entre los
puntos máximos de una onda y otra, y como criterios de anormalidad se tuvieron en cuenta
únicamente las ondas I, III, V y los intervalos I-III, III-V y I-V debido a la poca constancia con la
cual aparecen las ondas II, IV y VI en pacientes normales.
Los métodos de obtención de la información fueron la entrevista, el interrogatorio, la revisión
de la historia clínica de cada paciente y el análisis de los PE. Para lo cual previamente se solicitó
la aprobación del consentimiento informado. La confidencialidad de los datos se aseguró con la
calidad y el cumplimiento de los principios de la no maleficencia, de beneficencia, principio de
autonomía o de libertad, y de justicia. La información se utilizó exclusivamente con fines
científicos para la presente investigación.
Este estudio se llevó a cabo conforme a lo planteado en la Declaración de Helsinki
relacionado con las investigaciones médicas en humanos (Recomendaciones que Guían a
Médicos en Investigaciones Biomédicas que Involucran Sujetos Humanos, Helsinki 1964,
enmendado en Tokio 1975, Venecia 1983 y Hong Kong 1989).
En el análisis estadístico se empleó el programa SPSS versión 17.0 para Windows al que se
importaron los datos desde el Microsoft Excel. Como medidas de resumen de las variables
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continuas, se utilizaron la media y desviación estándar, mientras que para las variables
categóricas se emplearon el valor absoluto y el porcentaje.
Se utilizó el análisis porcentual para el análisis de las frecuencias relativas de individuos en
las diferentes edades y sexos, así como según el tiempo de evolución de la enfermedad, el
porcentaje de pacientes con manifestaciones clínicas visuales y auditivas y/o de tallo cerebral y
los por cientos de pacientes con PEV y PEATC alterados y normales. Así mismo, se aplicaron
las pruebas t de Student para dos muestras con el fin de comparar las medias de los PEV en los
grupos estudio y control y t de Student para una muestra al comparar los PEATC del grupo
estudio con valores normativos. La prueba de independencia Chi cuadrado para estimar las
relaciones entre las manifestaciones clínicas, la RMN y la electrofisiología.
De acuerdo al valor de p asociado a cada estadígrafo, las relaciones entre variables se
clasificaron como significativa si p fue menor que 0,05.
Resultados
Se considera la edad de comienzo de la enfermedad por la aparición de los síntomas
característicos, el debut de la enfermedad osciló entre los 20 - 29 años y los 30 - 39 años en el
26,7% de los pacientes, un 13,3 %, debutó por encima de 50 años y solo un 10% por debajo de
los 20 años. Con respecto al sexo el 73,3% de los pacientes fueron mujeres.
El tiempo de evolución de la enfermedad al momento del registro de los potenciales
evocados fluctuó, en el 30% de los pacientes fue menor de 2 años.
La frecuencia de los principales síntomas y signos clínicos que sobresalieron son
manifestaciones motoras, denominadas por los clínicos piramidales (debilidad muscular, rigidez,
y paraparesia) (70%), luego manifestaciones somato- sensoriales (entumecimiento y parestesia)
(56,7 %), seguidos por psíquicas y las cerebelosas (alteraciones del equilibrio y ataxia) (50%) y
los síntomas visuales estuvieron presentes en el 36,7% de los pacientes.
El 70% de los sujetos presentó anomalías en la RMN cerebral y se corresponde a lesiones
hiperintensas alrededor de los ventrículos laterales (43,3%), luego las lesiones cervicales de la
médula espinal (20%), subcorticales y del cuerpo calloso (16,6%), algunos pacientes presentaron
varias lesiones.
Comparación de los grupos de pacientes y controles en el PEV
Los parámetros de los componentes del PEV fueron comparados entre los grupos de
pacientes y controles. Los valores de latencia promedio de los componentes N75, P100 y N135
son mostrados en la tabla 1.
Los tres componentes del PEV tuvieron promedios de latencia inferior en el grupo control, la
comparación estadística por medio de la T de Student para dos muestras independientes
demostró que las diferencias resultaron significativas para el P100 y N75 (p < 0.01, p ═ 0,0028 y
p ═ 0,0023 respectivamente), también resultó así con la amplitud del componente P100 (p <
0.01, p ═ 0,0029), en este caso a los pacientes correspondió el valor menor.
Tabla1.
Comparación de las medias de los PEV en los grupos estudio y control.
Grupos
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PEV
Control
Intervalo de
confianza
(95%)
Estudio
Intervalo de
confianza
(95%)
P
Latencia
P100
110,49
105,45 - 115,53
127,75
119,24-136,25
0,0028
Amplitud
P100
11,52
7,43 – 15,61
6,40
5,1– 7,67
0,0029
Latencia
N75
81,23
77,23 - 85,24
93,07
85,54-100,6
0,023
Latencia
N135
149,73
142,2 - 157,26
158,21
147,75-168,66
0,244
Fuente: Valores obtenidos a partir de la medición de los PEV.
Resultados individualizados de los potenciales evocados visuales y auditivos.
Los resultados concernientes al PEV mostraron que todos los pacientes presentaron algún
tipo de anomalía. Los pacientes que tuvieron PEV anormales por criterio de latencia del P100
fueron 20 (66,6%), por criterio de amplitud del P100 fueron 18 (60%), por no respuesta fueron 6
(20%). La anomalía individualizada más frecuente fue el aumento de latencia bilateral en 14
pacientes (46,6%).
Para precisar los pacientes con alteraciones en los PEATC se compararon los valores
obtenidos con los del estudio normativo (16,17). En los resultados concernientes al PEATC
fueron considerados los criterios de anormalidad derivados de los aumentos de los valores de
latencia del pico I, el aumento de la duración de los intervalos I-III, III-V y I-V y por no
respuesta.
Los pacientes que tuvieron PEATC anormales por aumento del III-V fueron 23 (76,7%), por
prolongación de la latencia de I fueron 17 (56,7%), por aumento del I-V fueron 10 (33,3%), por
no respuesta 5 (16,7%) y por aumento I-III fue 1 (3,33%). La anomalía individualizada más
frecuente fue el aumento de latencia bilateral del pico I con 10 (33,3%) seguido por el aumento
de la duración del intervalo interpico III-V solo en el oído derecho con 10 (33,3%) y por el
aumento de la duración del intervalo interpico III-V bilateral con 9 (29,9%).
Relación entre las manifestaciones clínicas, la RMN y la electrofisiología
Las tablas 2 y 3 evalúan la relación entre los resultados individuales del PEV con la presencia
o no de síntomas o signos clínicos visuales (neuritis óptica, visión borrosa, disminución de la
agudeza visual, diplopía). La prueba de X cuadrado para la latencia (X
2
=1,79426 p=0,1804),
amplitud (X
2
=3,44458 p=0,0634) no demostró asociación entre los factores evaluados en
relación con los síntomas y signos.
Tabla 2.
Relación entre las alteraciones clínicas visuales y el PEV basada en el criterio de latencia del
P100.
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Presencia o no de síntomas y/o
signos
Latencia P100
Total
Normal
Alterado
No.
%
No.
%
No.
%
Sin síntomas ni signos
8
26,7
11
36,7
19
63,3
Con síntomas y/o signos
2
6,7
9
30
11
36,7
Total
10
33,3
20
66,7
30
100
Prueba de Chi cuadrado X
2
=1,79426 p=0,1804 Fuente: Medición de PE e Historia Clínica Tradicional.
Tabla 3.
Relación entre las alteraciones clínicas visuales y el PEV basada en el criterio de amplitud del
P100.
Presencia o no de síntomas y/o
signos
Amplitud del P100
Total
Normal
Alterado
No.
%
No.
%
No.
%
Sin síntomas ni signos
10
33,3
9
30
19
63,3
Con síntomas y/o signos
2
6,7
9
30
11
36,7
Total
12
40
18
60
30
100
Prueba de Chi cuadrado X
2
=3,44458 p=0,0634 Fuente: Medición de PEV e Historia Clínica Tradicional.
En la tabla 4 se muestran los resultados de la relación entre la presencia de alteraciones
motoras y la presencia de alteraciones en la latencia P100. Se observó que existe una asociación
altamente significativa entre ambas.
Tabla 4.
Relación entre las anomalías del PEV (por incremento de la latencia del P100) y la presencia de
alteraciones clínicas motoras.
Latencia P-100
Presencia de síntomas y/o signos piramidales.
Total
Si
No
No.
%
No.
%
No.
%
Alterada
20
66,7
0
0
20
66,7
Normal
1
3,3
9
30
10
33,3
Total
21
70
9
30
30
100
Prueba de Chi cuadrado X
2
=22,7143 p=0,00000039 Fuente: Historia Clínica Tradicional y Medición de los PEV.
Las alteraciones en la RMN y en la latencia P100 (tabla 5) también mostraron una asociación
significativa.
Tabla 5.
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Relación entre las anomalías del PEV (por incremento de latencia del P100) y la presencia de
alteraciones en los estudios de RMN.
Prolongación de la
latencia P-100
RMN
Total
Alterada
Normal
No.
%
No.
%
No.
%
Alterada
17
56,7
3
10
20
66,7
Normal
4
13,3
6
20
10
33,3
Total
21
70
9
30
30
100
Prueba de Chi cuadrado X
2
=6,42857 p=0,0112.
Fuente: Historia Clínica Tradicional y Medición de los PEV.
En los PEATC, las alteraciones por aumento del intervalo interpico III-V no reflejó
asociación con las alteraciones de la RMN (tabla 6).
Tabla 6.
Relación entre las anomalías del PEATC (por aumento del intervalo III-V) y la presencia de
alteraciones en los estudios de RMN.
Latencia III-V
RM
Total
Alterada
Normal
No.
%
No.
%
No.
%
Alterada
18
60
5
16,7
23
76,7
Normal
3
10
4
13,3
7
23,3
Total
21
70
9
30
30
100
Prueba de Chi cuadrado X
2
=3,20319 p=0,0735 Fuente: Historia Clínica Tradicional y Medición de los PEATC.
Discusión
En la muestra estudiada la mayor proporción de pacientes debutó entre los 20 y 39 años, lo
que está conforme a lo reportado por Fernández (2016) y observamos que es más frecuente en
mujeres que en hombres, a razón de 2,7 mujeres por cada hombre, lo que fue superior a diversos
estudios (Martínez-Sobrepera, Cabrera-Gómez y Tuero-Iglesias, 2019; Nielsen, 2016). Se ha
especulado que se debe a una interacción entre la inmunidad y factores hormonales, o que tenga
relación con la preponderancia de ciertos alelos HLA en la población femenina, como es el DR 2
(Pender, 2017).
Al momento del registro de los potenciales evocados, el tiempo de evolución de la
enfermedad fue menor de 2 años en algunos pacientes como se menciona en el estudio de
Mohamed (2016). Resulta importante tener en cuenta que EM es una enfermedad de carácter
degenerativo, con un curso inestable, que evoluciona a brotes, sin que se pueda prever la
evolución que tomará, por ende, algunas personas estarán mínimamente afectadas a lo largo de
su vida, mientras que otras evolucionarán rápidamente hacia la incapacidad total (O'Connor,
Comi y Freedman, 2016).
Manifestaciones clínicas
Desde el punto de vista clínico las alteraciones motoras fueron las más frecuentes en los
pacientes del estudio, las detectadas pueden agruparse dentro de las manifestaciones piramidales.
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Varios autores consideran la debilidad y/o espasticidad casi una constante en la EM avanzada y
su expresión más frecuente por segmentos corporales es a modo de paraparesia, no obstante,
también se ha descrito en forma de tetraplejía o hemiplejía (mucho más rara) y no constatada en
la muestra estudiada (Johnson, Suidan y McDole, 2017).
Consideramos que la alta prevalencia de las manifestaciones piramidales en los pacientes
estudiados pudiera estar causado por la afectación a diferentes niveles de vías descendentes que
tienen efecto inhibitorio sobre las motoneuronas alfa. La espasticidad es un tipo de hipertonía
que se manifiesta cuando el músculo está ligeramente estirado y suele acompañarse de reflejos
osteotendinosos exaltados, alteraciones de la coordinación motora y de la fuerza muscular. Se ha
demostrado que los axones de la vía corticoespinal terminan en la zona intermedia del asta
ventral de la médula espinal donde se encuentran varias poblaciones de interneuronas
premotoras, estas células pueden activarse por las neuronas motoras corticales ipsilaterales que
descienden de dicho tracto, además del estímulo proveniente de esta vía, existen los haces
rubroespinal, retículoespinal y vestíbuloespinal, que también desempeñan un papel relevante en
el control de los movimientos y del tono muscular, por tanto, su afectación tiene potencial
suficiente para ocasionar trastornos motores diversos y relativamente severos, asimismo, se ha
demostrado que tras un daño neurológico, se producen cambios en la fuerza muscular pasiva.
Dos mecanismos han sido identificados, alteraciones en la excitabilidad de las motoneuronas alfa
y mayores respuestas aferentes en respuesta al estiramiento muscular (Adams y Victors, 2019).
Con respecto a la espasticidad es pertinente alegar que del mismo modo se producen cambios
intrínsecos en las propiedades mecánicas pasivas del músculo tras su aparición, así como
cambios en la matriz extracelular que contribuyen a las modificaciones en el tejido, como es una
menor tensión pasiva en las fibras. Esto apoya la teoría de que, aun cuando la espasticidad es
multifactorial y de origen neurológico, también ocurren alteraciones estructurales significativas
en el músculo. A modo de resumen asumimos que la espasticidad puede ser el resultado de un
desbalance entre mecanismos inhibitorios y excitatorios de las neuronas motoras espinales,
reafirmado por Adams and Victors (2019), condicionado por un desequilibrio entre los
neurotransmisores que realizan una u otra función (disminución de GABA, glicina y taurina e
incremento de glutamato y aspartato) (Lublin, Reingold, Cohen y Cutter, 2014).
En cuanto a los trastornos sensitivos, el defecto de la propiocepción es más frecuente que el
de las modalidades trasmitidas por el sistema anterolateral (Adams y Victors, 2019). Las
alteraciones de la sensibilidad somática constatadas fueron entumecimiento y parestesia, que son
síntomas positivos y se corresponden mejor con alteraciones del sistema anterolateral, la falta de
coincidencia pudiera deberse a que los datos del trabajo provienen de la historias clínicas, y
probablemente, en las mismas, no se refleje un examen físico muy exacto, de hecho, no es
común que se investigue la sensibilidad térmica en los servicios de neurología ni medicina,
también resulta evidente que desde el punto de vista del examen físico las alteraciones motoras
se evidencian con mayor facilidad que las sensoriales.
De igual modo, los trastornos psíquicos, presentes en la mitad de los pacientes del estudio, es
un resultado semejante a los reportados por otros autores como (Kremenchutzky, Rice y
Baskerville, 2016), probablemente en relación con el hecho de que una función psíquica
determinada implica la interrelación de diferentes áreas cerebrales y en la EM se afectan vías de
comunicación entre dichas áreas. El daño potencial que origina la EM sobre la cognición no debe
subestimarse, pues constituye causa de demencia subcortical que debe considerarse en los
pacientes jóvenes. Se han descrito casos de EM con demencia como síntoma de presentación.
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Mediante baterías de test neuropsicológicos específicos se puede demostrar un deterioro
cognitivo leve en el 45-60% de los pacientes. Se ven afectadas preferentemente las funciones
ejecutivas, la velocidad de procesamiento de la información y la atención. Una demencia
evidente es infrecuente salvo en fases avanzadas de la enfermedad. La gravedad de las lesiones
hemisféricas, y en especial de la atrofia cerebral y del cuerpo calloso, se ha correlacionado con el
deterioro mental. La mayoría de los pacientes no tienen una incapacidad derivada de su estado
mental sino de los defectos motores. La euforia patológica descrita como característica de la EM
es mucho más rara que la depresión. La depresión mayor o bipolar es más frecuente de lo que
cabría esperar por una asociación fortuita. Se postula que haya una relación entre los factores
genéticos predisponentes a la EM y la depresión (Adams y Victors, 2019).
En este trabajo se encontró un predominio de alteraciones del equilibrio y ataxia lo cual está
en correspondencia con la literatura revisada, las lesiones del cerebelo y sus conexiones están
presentes en distintos estadios evolutivos de la enfermedad. Este patrón de afectación cerebelosa
sugiere que desde el punto de vista funcional son el vestíbulo-cerebelo y el espino-cerebelo los
afectados, sin embargo, por la complejidad del patrón de conexiones que establece el cerebelo
con diferentes estructuras del sistema nervioso, las lesiones desmielinizantes que ocasionan estos
trastornos pueden estar dispersas en diferentes estructuras cerebrales.
En este estudio los síntomas visuales que se observaron fueron disminución de la agudeza
visual, visión borrosa o doble y/o mala visión de los colores observándolos borrosos o menos
nítidos, disminución de la visión central y/o cecocentral. Estos síntomas tuvieron una prevalencia
ligeramente superior a otra investigación (Kremenchutzky, Rice y Baskerville, 2016), en la que
los síntomas que tuvieron cierta frecuencia fueron las alteraciones de la visión, por afectación del
nervio o el quiasma óptico (20%).
Referente a los trastornos visuales, la neuritis óptica es uno de los síntomas más frecuentes en
la EM, especialmente como presentación. La neuritis óptica produce una pérdida rápida de la
agudeza visual (AV) en parte o en todo el campo visual de uno o de ambos ojos, lo cual es
excepcional que ocurra en el mismo episodio. Probablemente muchos de los pacientes con EMD
incluidos en el estudio habían presentado brotes previos de neuritis óptica antes de ser evaluados,
de hecho, el porciento de pacientes con una neuritis óptica como primer síntoma que
desarrollarán una EM varía del 11 al 85% (141) según sean el reclutamiento y el tiempo de
observación.
Las manifestaciones esfinterianas, sexuales, de tallo cerebral y trastornos del habla resultaron
las menos frecuentes lo cual se corresponde con la literatura revisada (Tardieu, 2014). Si bien las
placas de desmielinización se asientan frecuentemente en el bulbo, es poco habitual que haya
síntomas y signos directos por lesión de sus pares craneales. La disartria y la disfagia suelen ser
de tipo supranuclear. La disartria es una mezcla de las lesiones cerebelosas y corticobulbares, la
disfunción del tronco del encéfalo (25 %), suele cursar con movimientos incontrolados de los
ojos (nistagmos), dolor ocular al movimiento de los ojos, o incluso puede aparecer parálisis
facial, neuralgia del trigémino, trastornos de la articulación del lenguaje, alteraciones auditivas,
trastornos deglutorios o vértigo. Estas cifras se corresponden aproximadamente con las que se
obtuvieron.
La literatura refleja que los trastornos de la micción ocurren en, aproximadamente, el 78% de
los casos en algún momento de la evolución (Kremenchutzky, Rice y Baskerville, 2016). Esto no
se corresponde con el estudio realizado precisamente por ser de tipo transversal y los datos de los
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pacientes fueron tomados de la historia de los pacientes en ese momento, con la posterior
progresión de la enfermedad pueden aparecer más manifestaciones de este tipo.
Características de las imágenes cerebrales
Las lesiones que predominaron en el estudio fueron de tipo hiperintensas en regiones
periventriculares, similar a lo encontrado en la literatura revisada, sin embargo, en otras
topografías del sistema nervioso los resultados fueron claramente inferiores, en cuanto a
frecuencia de anomalías (Sellán Paniceres , 2016). Esto se debe al hecho de que el equipo
utilizado en el estudio fue del modelo MAGNETÓN con una densidad de flujo magnético de
0,35 Tesla, esto condiciona que las imágenes del tallo cerebral no tengan la resolución adecuada,
asimismo, no se pueden observar bien las placas intracorticales y la extensión de las placas
yuxtacorticales hacia la corteza.
En los pacientes con EM el primer estudio de RMN de cráneo puede ser normal hasta en el
7% de los casos. La realización de RMN seriadas permite demostrar la aparición de lesiones
nuevas en periodos de estabilidad clínica o ausencia de brotes. Se estima que sólo una de cada 10
placas produce un brote clínico; el 90% restante son asintomáticas o al menos no provocan
manifestaciones agudas. Gracias a los equipos de 3 Tesla (o más) y secuencias DIR (doublé
inversión recovery) se pueden observar mejor las placas intracorticales y la extensión de las
placas yuxtacorticales hacia la corteza; ambas se correlacionan bien con una mayor incapacidad
y son más frecuentes.
Potenciales evocados visuales
En esta investigación todos los pacientes presentaron algún tipo de anomalía de los PEV, esto
resulta superior al 70% de anomalías reportado por la mayoría de los autores, sin embargo, el
criterio de anormalidad constatado si es muy semejante al 52% en los estudios revisados. Varios
estudios afirman que los PEV rinden un alto índice de positividad en la EM (Chiappa K. , 2014;
Stockard & Iragui VJ., 1984).
En este estudio el porciento de pacientes sin síntomas de tipo visual que presentaron
patológicos los PEV fue de aproximadamente 60%, esto corrobora la importancia de estos en la
detección de lesiones subclínicas, las cuales son comunes en la enfermedad, y como este grupo
de pacientes tiene una forma clínica relativamente benigna, es de esperar que la enfermedad
curse con pocas manifestaciones. Todos los pacientes tuvieron alteraciones, como razón más
obvia de este hecho se puede considerar que son individuos con EMD, con un tiempo de
evaluación considerable, el nervio óptico y la vía visual tienen una alta probabilidad de haber
sido afectados en algún momento además se utilizó un tipo de estímulo (tamaño de cuadrícula
pequeño) sensible para el tipo de lesión que suelen tener estos pacientes.
Con respecto a la comparación entre pacientes y controles, más allá de las diferencias
estandarizadas para el P100 existen diferencias en otros componentes y en general en variables
menos tangibles como la morfología del PEV, lo que puede motivar futuras investigaciones.
Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral
La sensibilidad de los PE auditivos de tronco (PEATC) es más baja, pues globalmente son
patológicos en el 44% de los pacientes y sólo en el 24% de los que no han tenido síntomas del
VIII par. En este estudio fueron patológicos mayor número de pacientes y al igual mayor número
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de pacientes con lesiones silentes, este hecho como se mencionó con anterioridad se explica al
considerar que son individuos con EMD, con un tiempo de evolución considerable.
Sin embargo, estos resultados se aproximan a otros estudios en los que el 80% y el 83% de
sujetos con EMD y signos de compromiso del tallo presentan anormalidades en los PEATC
(100); si clínicamente no hay signos de afección del tallo, sólo entre 20-41% presentan
anormalidades.
En torno a los PEATC, son Chiappa (2014) los que posiblemente han publicado las series
más numerosas de potenciales de tallo en el estudio de la esclerosis múltiple, detectaron que, si
bien el aumento de la latencia del pico I es una anomalía, no traduce un retardo de la conducción
nerviosa sino una alteración en la transducción del estímulo auditivo, que puede verse en
hipoacusia de cualquier tipo. Este resultado no está directamente relacionado con la EMD, sin
embargo, Stockard e Iragui (1984) en series igualmente numerosas ha comunicado que la
anomalía más frecuente es el aumento de los intervalos interpicos III-V y I-V; lo que se
corresponde con los resultados del presente trabajo.
Relación entre las manifestaciones clínicas, las imágenes y la electrofisiología
En cuanto a la relación entre las manifestaciones clínicas, las imágenes y la electrofisiología;
no se constató asociación entre la presencia de síntomas clínicos visuales y los resultados
individuales del PEV, no contamos con una explicación definitiva para este hecho, la falta de
asociación puede estar dada, por varios factores, en primer lugar, todos los datos clínicos
provienen de la historia clínica que es una fuente de información válida pero con limitaciones,
por otro lado, es conocido que los PEV pueden detectar lesiones subclínicas de la vía visual,
lesiones que pueden transcurrir de forma silenciosa y son detectadas por los PE y la RMN, de
ahí, su indudable valor diagnóstico. Hay que tener en cuenta que como se pudo constatar en esta
investigación no son las manifestaciones visuales ni las de tallo cerebral las más frecuentes, están
presentes en menos del 50% de los pacientes.
Sin embargo, confirmamos asociación entre la presencia de alteraciones motoras y la
respuesta cortical (P100) prolongada, asimismo, esta anomalía electrofisiológica se asoció con
lesiones que involucran a la sustancia blanca periventricular (por la cual se proyecta la radiación
óptica hacia la corteza visual).
Hubo predominio de las alteraciones del potencial evocado visual, de la resonancia
magnética y de manifestaciones motoras, aclaramos que asociación no implica que exista
causalidad.
Por otra parte, no se demostró que las anomalías de la conducción nerviosa en el segmento
protuberancial de la vía auditiva se asociaran con anomalías de la RMN. Hay varias diferencias
notables y bastante obvias entre el PEV y el PEATC, pero queremos enfatizar en una que resulta
muy significativa en este contexto, los compontes del PEV tienen su origen en la corteza
cerebral, mientras que los del PEATC, como lo indica su nombre, es una respuesta originada en
el tallo cerebral, por tanto las anomalías detectadas en la RMN en estos pacientes no tiene
vínculo funcional con el PEATC. Otro argumento posible que explica la falta de relación de la
RMN con los PEATC se deriva de algo ya argumentado anteriormente, el equipo de RMN donde
fueron estudiados los pacientes es de 0,35 Tesla, lo que conlleva a que las placas de
desmielinización situadas en el tronco encefálico pueden no ser detectadas.
Conclusiones
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Las manifestaciones clínicas más comunes de los pacientes con EMD estudiados son de tipo
motor, de la sensibilidad somática, cerebelosas y visuales. Los potenciales evocados visuales en
los pacientes con EMD muestran respuestas corticales P100 retardadas en latencia y de amplitud
disminuida. También existen diferencias con respecto a los controles del componente cortical
N75 y la respuesta evocada auditiva de tallo de los pacientes con EMD, presenta con frecuencia
un retardo de la conducción nerviosa en el segmento protuberancial de la vía auditiva.
En el estudio se constata concordancia entre la expresión de alteraciones en los potenciales
evocados visuales, la existencia de síntomas clínicos de tipo motor y la presencia de imágenes
hiperintensas periventriculares.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses de ningún tipo.
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